消除病毒性肝炎的公共健康威胁，控制隐匿性HBV感染是重要的一环

任宏 屈凌霄

2008年，意大利举办的“关于隐匿性HBV感染的淘尔米纳专家共识会议”将隐匿性HBV感染(OBI)定义为：“使用现有最灵敏的血清学检测技术检测HBsAg为阴性，但肝组织中HBV DNA为阳性的个体”[1]。基于血清学检测结果，OBI可分为血清学阳性和阴性两类，前者表现为抗-HBc阳性同时抗-HBs可为阳性也可为阴性；后者表现为抗-HBc和抗-HBs均为阴性。感染者血清中可检出的HBV DNA较低(<200 IU/mL)，病毒载量呈现动态波动状态[2]。OBI发生机制复杂，尚未阐明。

世界范围内OBI的流行率差异较大，主要受到不同国家和地区HBV人群感染率、个体HBV感染状况、检测技术和标本类型等因素影响[3]。中国尚缺乏由统一检测技术进行的大型人群流行病学调查，Liu等[4]利用Meta分析结果显示，中国献血者中OBI感染率约为0.094%。2018年，上海市社区人群监测结果显示HBsAg阳性率为3.40%，但OBI人群感染率数据目前仍然缺如。OBI是血液安全的潜在风险，可导致乙型肝炎疫苗免疫和母婴阻断的失败， 易因漏诊导致感染者隐匿性的肝损伤，并影响临床治疗终点的误判等。为彻底消除病毒性肝炎的公共健康危险，OBI已经成为我们需要面临的挑战。

一、血液安全

目前OBI经血传播效力可能被低估。通常OBI感染者由于免疫抑制机制，体内HBV处于低水平复制状态。一旦其血液被输入未感染HBV且HBsAg阴性者的体内，可能引起病毒复制和感染。 Candotti等[5]发现并追踪了3例HBsAg阴性且HBV DNA<20 IU/mL的OBI感染者，经多次献血后其血液被输送给31位受血者，其中9位受血者确诊感染HBV，传播率达29%；如果去除7位抗-HBs阳性的受血者，其传播率更升至37.5%(9/24)，且本次研究发现的通过血液途径的传播率显著高于既往同类研究结果(5%)。我国Ye等[6]在一项1 033例抗-HBc阳性献血者的研究中发现14例OBI，但是同期血站常规核酸扩增检测技术(NAT)检测结果均为阴性。所以为了提高用血及血液制品的安全性，减少HBV经血液途径的传播，血站应及时更新检测技术，使用灵敏度更高的检测设备。

二、疫苗免疫

乙型肝炎疫苗可以保护健康人群免于感染HBV，包括OBI。我国自1992年开展新生儿乙型肝炎疫苗接种工作以来，5岁以下儿童HBsAg阳性率已经降至0.3%[7]，但是免疫后观察发现，乙型肝炎疫苗接种后存在无(弱)应答人群；且人群抗-HBs的滴度随年龄增长呈现衰减趋势[8-9]。无(弱)应答人群应及时检测HBV DNA，排除OBI的感染；成年人尤其是HBV感染高风险人群[10]可补种乙型肝炎疫苗。上海市自上世纪80年代末即开始试点接种乙型肝炎疫苗，90年代初开始将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理，2002年起对新生儿实行免费接种，2010年起，按照“自愿免费”的原则推广至全市常住人群。根据上海市肝炎防治规划实施方案[11]的要求，2017至2020年期间，上海市将继续按照“自愿免费”原则做好成年人(尤其是HBV感染高风险人群)的乙型肝炎疫苗接种工作。

三、母婴阻断

OBI的存在也向现有乙型肝炎母婴阻断措施提出了挑战。2009年，康汉珍等[12]研究发现HBsAg阴性孕妇的OBI感染率为5.7%，OBI孕妇分娩的新生儿OBI感染率为14.0%。亦有研究表明新生儿OBI感染率与母亲血清中HBV DNA含量密切相关。目前，我国针对乙型肝炎的母婴阻断策略[13]为：对HBsAg阳性者，告知预防母婴传播干预措施，按要求及时给予免费注射乙型肝炎免疫球蛋白(100国际单位)，同时按照国家免疫程序接种乙型肝炎疫苗，提供咨询和指导。现有策略其实忽略了OBI在母婴之间的垂直传播。

四、检测和治疗

OBI由于其隐匿性，感染者不容易得到早期发现和治疗，病情多进展至肝硬化、肝癌等终末期。所以，更新检测技术，使用灵敏度更高的检测设备是早期发现OBI的有效方法。我国《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[14]将慢性乙型肝炎抗病毒治疗的终点“由易及难”分为三个层次，分别是基本的终点、满意的终点和理想的终点。其中，理想的终点以HBsAg消失，伴或不伴HBsAg血清学转换作为判别标准，但上述标准不适用于OBI感染者。

OBI是一个普遍存在但容易被忽视的问题。政府和研究者应给予足够的重视，通过流行病学调查等方法，了解和掌握我国重点人群的OBI感染情况；及时更新检测技术和手段，早期发现OBI，控制其传播；按照“自愿免费”原则做好成年人(尤其是HBV感染高风险人群)的乙型肝炎疫苗接种工作。消除病毒性肝炎的公共健康威胁，控制OBI也是重要的一环。