“太阴燥火”视角下的放射性肺损伤*

2019-03-19蒋义芳李蒙丽由凤鸣呼永河

光明中医 2019年15期

蒋义芳李蒙丽由凤鸣严然※ 呼永河侯君△

放射性肺损伤(Radiation induced Lung Injury，RILI)是肺癌、乳腺癌、食管癌等胸部肿瘤放疗后最常见的并发症[1]，包括早期的急性放射性肺炎(radiation pneumonitis, RP)和晚期的放射性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis, IPF)。其组织病理学上以急性期肺充血、水肿、间质增厚和后期进行性纤维化、肺泡萎陷、毛细血管闭塞为损伤特征[2]。目前西医学尚无行之有效的方法对其进行防治，已成为影响胸部肿瘤放疗剂量的限制性因素。因此，从中医药角度论治放射性肺损伤并提前予以干预措施、减少肺纤维化，展现出了良好前景。

《重订广温热论》以伏火发于太阴者为“太阴燥火”，易致营热津伤、肺萎叶焦，表现为里热炽盛、气营(血)两燔、热伤肺络等证，燥火恣意肆虐肺脏，热毒胶结，煎津灼血，临床可出现低热、干咳、短气、胸闷胸痛等症状。放疗射线归属于中医“火热毒邪”已成共识，现代放射性肺损伤的病理特点与太阴燥火所致病证高度契合。故从“太阴燥火”角度，结合《黄帝内经》中提出的“燥者濡之”“火郁发之”治则，进一步探索以“清”“透”“滋”等治疗大法防治放射性肺损伤，提升放疗效果，具有重大的临床意义。

1 从“太阴燥火”渊源说起

1.1 “太阴燥火”源流考伏火中太阴燥火隶属伏邪范畴。何谓“伏邪”?潜伏于内的邪气，具体言之，指感受邪气后，并不随即发病，而是伏藏于体内，蓄积邪气能量，等待时机成熟，过时而发，此与感邪即发之病相区别。《黄帝内经》首倡伏邪之说，《素问·生气通天论》言：“冬伤于寒，春必病温。”此句强调伏邪之病因——外感于邪。邪之所凑，其气必虚；精者，即人体正气，正气充足，外邪不可侵犯，正如《素问·金匮真言论》记载：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病温。”此后，后世医家如刘吉人、叶天士等均对伏邪有所阐述以及发挥，但均未进一步精细到“太阴燥火”层次。直至《重订广温热论》首倡伏火之说，其论“凡伏气温热，皆是伏火……潜伏既久，蕴酿蒸变，超时而发，无一不同归火化。中医所谓伏火症，即西医所谓内炎症也。”可知火热致病，皆从燥化。究其火易就燥的原因，何廉臣认为，冷温、湿温或兼有寒邪、或兼有湿邪，但寒郁之久，物极必反，故从火而化；湿郁之极，同理论之，必兼燥化也，何况是火热毒邪这般剧烈之气耶？若是发于太阴肺经者，心肺同属上焦，相火相煽，君火内燔，更是煎熬肺津、胃液，太阴燥火遂成。由此，在何廉臣的阐述下明确了“太阴燥火”之说。

1.2 “太阴燥火”病机特点“燥火”为害，其邪必伏于血络，初起邪在血分，当分别实火、虚燥。前者直中太阴，侵犯血脉，血郁化火，火势炽盛，营分大热，较湿火之症更为急重；后者伏邪日久，暗耗太阴之津液，阴虚生火而燥成，病势较实火症似缓实重。对于“伏邪”分类，何廉臣在《重订广温热论·清凉法》中有“伏热”“伏火”之别，具体言之，温热邪气若是郁积于气分者为“伏热”，若是郁积于血分者为“伏火”。伏邪可留于经络，可深入脏腑骨髓，“若一涉呆钝，则非火闭即气脱，非气脱即液涸矣”，故“太阴燥火”为病，煎精烁液为其病机的最终归宿，可见以低热、干咳、短气等以营热阴伤、肺萎叶焦为特点的 “太阴燥火”之证。

2 从“太阴燥火”论放射性肺损伤中医病机

RILI发病具有隐匿性，在放疗后的1～3个月内胸部肿瘤放射野的正常肺组织才会出现免疫炎症反应，标志着RP的发生，临床表现有低热、咳嗽咯痰、胸闷胸痛、甚者呼吸困难等非特异性症状；放疗后 3～6个月，在RP的基础上进而恶化为肺纤维化，提示肺损伤进入不可逆期，临床主要表现为胸闷、气短、呼吸困难，活动后加重，严重影响患者的生活质量[3，4]。这种伏而后发、初期即见里热的过程正好契合了中医学的“伏火致病”。

胸部恶性肿瘤日久，脏腑本就积毒甚深，且毒邪久羁机体，伤津耗气，煎灼精血。今火热毒邪直中太阴肺经，阴虚液亏之体，适值一阳来复，邪必从热化、燥化。肺为娇脏，且开窍于口鼻，外合皮毛，外邪侵袭机体，肺先受之。况乎今放射线之火热毒邪直中脏腑血络，袭于太阴肺经，故必君火被内风相煽，蒸肺津而消胃液，进而易伤津耗气，煎灼精血，损伤人体正气和阴血。津虚液亏之体，受火热毒邪煎灼，炼液成痰；若火从伏邪入血，血郁化火，火就燥而来，灼血蒸津，血液黏稠，日久瘀血内生，阻滞肺络。正气亏虚已久，而伏邪逾时而发，其证总属正虚邪实。正如《重订广温热论》谓伏气温病“病之为肿为喘，为痞为闷，为懊憹，为咳嗽，为呃逆，为四肢倦懈，为小便黄赤，为便溏不爽，皆由于此。”

故放射线此类火热毒邪直中肺络，伏于体内，与痰、瘀、湿、热等病理因素相互交结蕴积，逾时而发为放射性肺损伤。无论其早期急性放射性肺损伤，抑或其后期肺纤维化的形成，临床见证均呈现一派燥象，符合太阴燥火的临床表现。

3 从“太阴燥火”论放射性肺损伤中医治法

3.1 “透”为引，“清”为要，“滋”为本癌病日久，津亏液竭，而放射线此类火热毒邪直中肺络，伏于体内，导致肺宣发肃降功能失调，气的升降出入运行失常，与痰浊、瘀血、湿热等病理因素相互交结蕴积，郁而化火，进而化燥。当有热而无寒时，或有燥而无湿时，治疗上须重视顾护津液，以清解络热为要。放射性肺损临床常见证型可有：肺燥阴亏证、痰热蕴结证、瘀血内结证等。证虽有变，但根本总不离正虚邪实。正虚而感实邪，无力驱邪外出，邪气与痰浊、瘀血、湿热等病理因素交相缠绵，碍阻肺之宣发肃降气机，由于气机不畅而“怫热郁结”。刘河间在《素问玄机原病式·热类》提出郁乃是“怫郁”也，强调是一种结滞壅塞、气机不通的状态。正所谓邪之来路即邪之去路，然而郁热壅塞，气机阻滞，故邪无路可出。故治当以“燥者濡之”“火郁发之”为要，应采取“清”“透”“滋”的原则，即清里热、透伏邪、滋阴津[5]：清则邪之去路通而无阻；滋则化源，扶正以鼓邪外达；透则宣发郁火，使之顺其来路而透。但切记，伏火虽有湿火及燥火之异，但放射线肺损伤总属太阴燥火范畴，切不可以用治湿火之法以治燥火，若误以燥济燥，则犹拨火使扬，恐抱薪救火，使本就津亏液虚之体势必轻则为灼热、为消渴，重则为热盛昏狂、为风动痉厥，甚则为鼻煽音哑，舌卷囊缩，阴竭阳越，内闭外脱。

3.2 清必兼透，透不怠清刘完素在“阳气怫郁”的论述基础上，提出六气化火的根本原因在于气机的升降出入障碍，强调当腠理密闭时，机体内道路不通畅，阳气怫郁在内，郁久而成也。此热即为郁热，初起里热见证，当清之；清者，清泄里热也。若一味专攻清泄里热，法虽不误，但又不免隔靴搔痒，虽具清之名，弗能符清之实。放射性肺损伤本质上是正虚邪实，火热毒邪与痰浊等蕴结，郁热内结，阻滞气机升降出入。仅用清泄之法，其热欲外透而不能，邪之出路不通，不免有邪热乱串于体内，攻心扰神之虞。故清泄里热并未直中枢楔，而当以宣通气机为要，畅邪之出路，透热达外，当收清泻里热之功，故治当以“火郁发之”。所谓“火郁发之”，即须以“透”为要，可根据热毒之邪所伏部位偏向采用宣透、清透、转透、养透的治疗[6]。诸透者，旨在祛邪，而祛邪中自当意在扶正，正所谓邪去正自安。宣透者，则予轻清宣透之品，推动气机流转，方以银翘散为主方；清透者，则以白虎清在表之肌热，透在里之胃热。若为气津两伤者，更加人参以补中益气而生津，以甘草、粳米助补益之力，制约石膏、知母的寒凉之气，在泻火的同时顾护中焦脾土，如此则组方周全，使实者泻、虚者补；转透者，可以犀角、生地黄、玄参等清血分之热合金银花、连翘、竹叶等质轻味薄之品清宣气分之热，即入营则可透热转气，方以清营汤为主方；养透者，即养阴津、透热邪，阴虚液亏之体，太阴燥火内伏日久，邪从热化燥化，最易灼伤阴液，可谓“留得一分津液，便存得一分生机”，柳宝怡亦指出：“治伏气温病，当步步顾其阴液。”[7]又况宣畅气机，透邪外达，当无时不忘故顾护阴液、培补正气，以免酿开门缉盗之患，故当以青蒿鳖甲汤加北沙参、二冬、百合、川石斛等轻清生津之品养阴津、透热邪。四者当酌情参用，切不可拘泥于“卫-气-营-血辨证”而孤立地把宣透、清透、转透、养透看作放射性肺损伤辨证论治过程中各个静止的阶段，而应着眼于四者之间彼此联系而又相互影响的伏邪外透里陷动态变化维度上，才能从总体把握清泻里热，从而达到清、透而使伏邪外达。

3.3 以“滋”为本，清透为使又当太阴本就虚燥者，复感伏邪伤阴，阴虚生火，火就燥而成。病势较实火症似缓实重，用药必贵乎补，而癌病日久，元气大虚，虚不受补，可酌情选用平补之品；而又太阴燥火伏于血分，血必就燥，选用养血药时应酌情辅以行气之品，使补而不滞，以免过于滋腻，邪恋不去；同时，养血药中辅以行气药，以气能生血、行血，气血以流，腠理乃密，如是则骨正筋柔。放射性肺损伤此时以正虚为其重点，当滋阴扶正为主。而扶正中自当寓于驱邪，正所谓养正邪自消。郁火者，非苦寒泻火之品不能发，苦寒太过又伤胃。故综上，治法宜清金制木，保肺和胃为首要，《黄帝内经》载：“燥者濡之”，如葛氏保和汤中加入润肺悉尼膏之类，清燥救肺汤中加岩制川贝之属，以润燥而止咳；若咳轻燥减，但发热不休者，则用青蒿鳖甲煎合以顾氏清金散，行退阴分伏热之功，从而平其气咳；当病势大减后，此时金水亏虚，需以顾氏保阴煎来善其后。观其伏火所在，从而润燥、透火、保元合而扶正祛邪。