门静脉高压症外科手术治疗的历史、现状和展望

张启瑜，曾其强

（温州医科大学附属第一医院 肝胆外科，浙江 温州 325000）

肝硬化导致的门静脉高压症在我国十分常见。长期以来，外科手术治疗一直是门静脉高压症最主要的治疗方式，并且占有主导地位。然而随着近年来药物、内镜技术、介入技术和肝移植等治疗手段的进步，门静脉高压症的治疗呈多元化与多学科发展趋势，外科手术治疗逐渐被边缘化。欧美很多学者及指南均认为在21世纪门静脉高压症的外科治疗相比内科治疗手段没有优势，甚至应放弃外科手术治疗[1-2]。

然而，由于我国肝硬化门脉高压以乙型肝炎后肝硬化为主，欧美国家则以酒精后肝硬化为多，故病因不同，肝硬化门脉高压的发生发展及其机理必有差异，治疗方法也不一样，不应当完全照搬国外的治疗方法或指南。因此，门静脉高压症的治疗应根据不同病因与病理阶段选择不同的治疗方法，才不失为明智而科学的选择。可以肯定，在内科处理有困难或效果不理想的情况下外科手术治疗仍不应被忽视，有时甚至是可作为一种救命的治疗方法。本文旨在回顾门静脉高压症外科治疗的历史和现状，展望门静脉高压症外科治疗的未来，更企盼有更多的外科同道参与门静脉高压症的临床研究，进一步探索新的理论、创用新的技术、研制新的手术方式，努力提高我国乃至世界的门静脉高压症外科治疗水平。

1 门静脉高压症外科手术治疗历史沿革[3]

西方门静脉高压症外科治疗有悠久的历史，最早且较为成功的术式当为Rownttee于1929年施行的胃冠状静脉结扎术。20世纪50年代初，Crile（1950）和Walker首先提出经胸结扎食管下段曲张血管；Welch和兰锡纯（1956）等为简化手术而提倡经腹结扎胃底曲张静脉；Hunt（1958）和Allison（1959）等提出作食管下段和胃底切除术并缝扎曲张静脉。Tanner于1961年提出经腹贲门下门奇静脉断流胃横断术。Walker于1964年提出经腹（胸）食管下段曲张静脉缝扎加食管横断术，同年Hassab提出经腹切除脾脏离断食管贲门胃底周围的曲张静脉，不作食管或胃横断吻合，手术简化，减少腹腔污染。Sugiura等（1967）则强调一期或分期作胸、腹联合断流术，其止血效果更为彻底。Vankmmel（1974）首次将特制的吻合器（Staper）用于食管横断再吻合，以降低吻合口漏发生。改良Sugiura手术（1982）则不作开胸，即直接经腹切除脾脏，作Sugiura手术同法的下段食管、贲门和上半胃周围血管的离断加幽门成形。强调保留高位食管支与半奇静脉的代偿分流，充分游离下段食管使其去血管长度约为8～10 cm，食管横断吻合采用切割吻合器完成。此外，国内不少学者对断流术作了改良，如裘法祖（1970）就曾认识到高位食管支和胃后支曲张静脉的重要意义，对Hassab手术作了进一步的改进，称其为贲门周围血管离断术，若再作吻合器的食管横断吻合则称其为联合断流术。由于断流术破坏了机体在门静脉高压状态下所形成的侧支分流，有可能使其门静脉压力更为增高或导致腹水形成，有不少学者（杨镇等）又提出了保留高位食管支的所谓选择性断流术；为降低再发出血率又采用了贲门周围血管离断术加脾肾静脉吻合术的所谓联合断、分流术。

分流术起步稍晚，Whiple和 Blakemore（1945）作了门腔侧-侧吻合术的临床报道，1947年Blolock和Linton分别报道了脾肾分流术。在我国，1953年首先由兰锡纯和董方中分别报道脾肾分流术和门腔分流术获得成功，开创了我国门静脉高压症外科手术的先河。根据分流的不同情况有选择性与非选择性分流、完全性与部分性分流、限制性与非限制性分流等。非选择性门体分流是将门静脉血流全部或大部分通过分流吻合口进入体循环，不再注入肝脏，如门静脉与下腔静脉分流术、肠系膜上静脉与下腔静脉吻合、大口径的近端脾肾分流，主要适用于曲张静脉破裂大出血时急诊分流、严重腹水患者的择期分流、Budd-Chiari综合征以及不适合选择性分流术者。选择性分流术，是指选择性地使食管、脾、胃区得到有效的降压，同时又能保持肠系膜静脉系与门静脉有相对的压力和足够的血流注入肝脏，其代表术式为选择性远端脾肾静脉分流术。

2 目前各种常用门静脉高压症外科手术方法的价值与地位

2.1 分流术

在众多分流术式中，远端脾肾分流术具有选择性和区域性分流优势，成为目前控制门静脉高压症上消化道出血的主流外科术式。但21世纪初随着循证医学的兴起，西方国家做了大量分流术和非外科手术的对比研究，结论是两者治疗的结果差异不大。2006年Henderson等[4]报道了美国5个中心的前瞻性对照临床试验表明，140例Child-Pugh评分A或B级的患者随机分为远端脾肾分流组（DSR）和TIPS组，两组再出血（分别为5.5%和10.5%）或首次脑病事件无统计学差异。尽管与TIPS组（82%）相比，DSRS组（11%）在通畅后的血栓形成、狭窄和再干预需求的综合发生率要低得多，但存活率也是相同的，结论是治疗方式的选择应取决于可用的资源和专业知识。2006年Khan等[5]回顾比较了所有的手术分流、DSR、TIPS和内镜治疗（硬化治疗和/或结扎），其中包括约22项涉及1 409例患者的试验。结果显示，分流减少了再出血，但导致了更多的急性和慢性肝性脑病；短期死亡率和长期生存率没有差异；分流阻塞率总体为3.1%，DSR为7.8%，TIPS为59%。但近期也有一项美国的研究比较急诊内镜硬化治疗与急诊门腔静脉分流手术治疗门静脉高压症患者食管静脉曲张急性出血。两种技术使大多数患者控制了活动性出血，但分流手术在永久控制方面明显更有效，如减少再出血，脑病发作，以及总体存活率要更好[6]。经长期随访发现，急诊门腔分流手术长期存活率是内镜止血或TIPS的5倍，并且费用也更少[7]。

此外，有日本医师为布-加综合征（Budd-Chiari syndrome）作脾肺分流术（sphenopneumopexy）[8]。手术则要求结扎脾动脉和胃左动脉，离断贲门周围血管，保留胃短血管。切开左侧膈肌将脾包膜擦伤后的脾上极与左下肺叶表面作吻合。可有效地控制食管胃底静脉曲张出血，减轻临床症状，日后有望通过脾肺之间建立侧支分流。

对于儿童肝外型的门静脉高压症，门静脉栓塞发生缓慢，而肝功能则都正常，因此不适宜作肝移植，仅可选择食管曲张静脉套扎和非选择性β受体阻断剂控制出血和症状。严重者则因门静脉高压症食管静脉曲张破裂出血，如果门静脉左支是通畅的情况下，则可作Rex分流术，即将自体的颈内静脉或大隐静脉架桥在肠系膜上静脉与左门静脉之间，建立肝前的旁路手术，避免肝性脑病的发生[9]。这种手术也可为门静脉栓塞的活体肝移植患者作肠系膜上静脉与供体门静脉之间的吻合术[10]。

2.2 断流术

我国自20世纪70年代开展应用的胃底贲门周围血管离断术，目前仍是我国门脉高压外科手术断流术的主流术式。该术式由裘法祖教授（1981）在Hassab手术基础上作了改进而来，虽然理论上较之Hassab手术离断胃周的血管更为彻底，但因保留了黏膜下的反向交通支，使断流不完全而有再通的可能。因此，裘氏又在贲门周围血管离断术的基础上，再在食管下段行横切吻合术（吻合器），以阻断食管下端胃底肌层和黏膜下层的反常血流，即所谓的联合断流术，其门奇静脉之间的断流则更加彻底。

国内学者杨镇[11]提出选择性贲门周围血管离断术，主张紧贴下端食管（6～10 cm长）的外膜和胃底贲门区的浆膜逐一离断所有进入食管壁和胃壁内的输入静脉，保留了胃左静脉主干和食管旁静脉的完整，可与腹膜后静脉丛亦有广泛连接，经体腔后壁血管可形成自发性分流。

在日本和韩国，目前仍开展较多改良的Sugiura手术，且取得较好的效果。日本学者认为改良的Sugiura手术未能在欧美国家取得较好的效果，可能是因为在欧美外科医师手术时未能像日本外科医师一样重视一些手术操作的细节，而是欧美以酒精性肝硬化的比例较高，其临床表现与病理改变不一样，手术治疗效果有差异[12-13]。

2.3 分流断流联合手术

国内学者对断流术联合分流术进行了探索，即在贲门胃底周围血管离断的基础上，联合不同类型的选择性或部分性分流术，如近、远端脾肾分流，脾腔分流，肠腔分流，冠腔分流。理论上，其目的是获取断流与分流术的各自的优点，克服两者之不足，使得术后门静脉血入肝得到充分的灌注之同时，又可有效地控制食管曲张静脉破裂出血。如断流术以求彻底而毁坏的机体代偿性侧支分流，可通过各种部分分流术予以弥补，使门静脉压力也会有效降低，保持肝脏的入肝血液灌注，有利于肝功能的维持与恢复。

2.4 肝移植

由于肝移植既消除了门静脉高压症的主要病因——肝硬化，又使得术后门静脉高压症的病理状态不复存在，是一种根治的手段。特别对食管胃底曲张静脉破裂大出血肝功能属于Child C级患者，其他常用的手术难以施行或奏效时，应选择肝移植作为最终治疗。在欧美国家，肝硬化食管胃底曲张静脉破裂大出血的治疗流程较为单一，即药物治疗→内镜治疗→TIPS→肝移植。不过，国内施行肝移植受到供肝来源的限制，肝移植本身存在固有的风险及并发症，移植后免疫排斥及肝炎复发问题尚没有很好地解决，因此目前肝移植还不能作为肝硬化门静脉高压症患者的一线治疗方案。

3 新的门静脉高压症外科手术方法的探索与应用

近年随着微创技术高速发展，腹腔镜技术的不断提高及推广、腔镜设备更新及改进、国民经济改善及发展，国内很多学者也开始尝试腹腔镜和机器人微创手段完成门静脉高压症外科治疗的手术过程[14-15]，其目的是减少手术损伤，有利于患者更早更好的术后康复。但是，对于腔镜或机器人设备条件与技术要求都非常高，手术风险不比传统手术低，有时更有发生致命性大出血的危险。因此，该手术应严格其手术适应证与技术人员的培训与准入，减少与降低手术风险，真正达到外科微创的目的。其实，笔者认为腔镜和机器人手术仅仅是一种手术操作方法上的改进，谈不上对门静脉高压症的外科手术治疗有病因与病理改变方面的矫正与治疗上的实际意义，目前尚不应作为临床上常规的手术方法。

术前重视对门静脉系统血管影像学的精准评估，以及对血流动力学状况的判断，对手术方式的选择和设计也非常重要。

总之，准确地把握外科手术的应用指征和时机，更加精确和个体化地选择最适合的手术方式，精密地制定个体化治疗方案是门静脉高压症外科治疗策略的核心内容。

4 选择性脾胃区减断分流术和减断流术的创用与探索

我院自2000年开始对门静脉高压症的病理与临床特征作了不断研究，认为肝硬化门静脉高压症并发脾功能亢进，可能与脾动脉血流的增加脾肿大有密切关系，因为肿大的脾脏因脾血窦的增大扩张，细胞在脾内滞留时间增长，巨噬细胞吞噬加强，以及单核-巨噬系统过度合成各种自身抗体，从而导致血液中有形细胞下降。因此，机体经反馈系统又促使脾动脉血流的增加，以提高脾窦中血细胞的比例，回应反馈效应。这样的“恶性循环”导致脾功能亢进不断恶化，而不可逆转。有鉴于此，笔者于2000年在观察了Warren选择性远端脾肾分流术和Hassab手术的临床疗效后，提出了脾动脉缩窄式远端脾肾分流术[16]。后经临床观察发现，因患者肝功能状况不同，局部血管侧支建立的情况不一样，手术方式必然要随局部病理改变而变化。设计其基本术式有减、断与分流相结合，即若肝功能差者，则仅作减断流而不作分流有利于患者的康复。至于断流术式也在Hassab术式的基础上作了选择性与非选择性断流的区别。因此，原作的脾动脉缩窄式远端脾肾分流术过于局限而不能适应复杂的门静脉高压症的治疗选择。故将原术式改名为“选择性脾胃区减、断、分流术”和“选择性脾胃区减、断流术”，根据断流不同状况，再将其分为选择性与非选择性断流[17]。特别需要指出的是，该术式应用于肝癌门静脉高压症并发食管静静曲张破裂大出血，或胆道感染休克并发肝硬化食管静脉曲张破裂出血，可作肝癌病灶切除或胆道取石减压之同时不切除脾脏完成减断流术，缩小手术范围，手术较为简易，减轻对患者手术的损伤打击又能立即止血，值得临床推广应用[3]。