胡珂主任医师彻寒热，调升降治疗泄泻经验

陈燕珠

（沙县中医院，福建 沙县 365500）

指导 胡 珂

泄泻又有“鹜溏”“飧泄”“注下”“洞泄”等别称，是以大便次数增多、便质溏薄甚至泻下如水样为临床特征的一种病证。泄泻病因涉及多方面而复杂，如外邪侵袭、饮食所伤、情志失宜等均可引起脾胃受损，湿困脾土，水湿不化，小肠无以分清泌浊，大肠传化失司，遂成泄泻。胡珂主任医师从事中医临床、教学与科研工作40多年，师从已故全国名老中医陈瑞春教授，在治疗泄泻病方面经验丰富，疗效显著。现将胡珂主任医师治疗泄泻的经验总结如下。

1 病因病机

慢性泄泻，往往病程久，久治不愈，容易形成虚实夹杂、寒热交织局面，同时久泻又易导致脾胃升降功能失调，产生内湿，湿邪久羁，酿生湿热，进而阻滞气机。张景岳曾说：“泄泻之本，无不由于脾胃。”脾胃互为表里，升降相因，纳运相得，相辅相成，病理上往往相互影响，临床证候常脾胃同病，胃病兼有脾病，或是脾病中兼有胃病，两者难以截然分开。胡珂主任医师认为泄泻病以脾阳虚兼湿热（肠腑）、兼胃热，脾寒肠热，脾寒胃热为多，故可见腹泻，伴见腹痛、里急后重、脘腹灼热感、夹有黏液，肠鸣，乏力，腹部怕冷，不耐寒凉饮食，腹胀，四肢不温，食欲不振，口干而不欲饮、或喜冷饮，口粘，舌质红或淡、舌苔黄腻或黄白相间，脉软、脉细、脉沉而无力等寒热虚实杂呈之证象。因此若单纯使用祛邪法、补益法、清热法、温阳法等往往是顾此失彼，难以周全。脾胃居中州，俾气机斡旋，升降功能复常，方可自行仓廪一职，若升降失司则百病皆生。脾胃气机升降相因，脾气升发有赖于胃气通降，胃气通降又有赖于脾气升发，二者不可分割。正如《吴医汇讲》所言“治脾胃之法，莫精于升降”［1］，指出调理脾胃升降在脾胃病治疗中的重要意义。因此胡珂主任医师认为慢性腹泻治疗当以恢复脾胃升降为要旨，寒热并投，使热者得清，寒者得温，虚者得补，实者得泻，脾气得升，胃气得降，升降相因，枢机自转，诸证自除。临床应用时，应紧扣病机，辨清寒热虚实，升降主次，从而指导具体用药，或寒多热少，或热多寒少，或寒热并重，灵活调整［2］。

2 辨证论治

2.1 寒热错杂型 此型泄泻多由胃热脾寒或胃热肠寒所致，症见腹泻，胃脘痞满，胃中嘈杂，嗳气，恶心欲呕，平素饮食寒温皆不耐受，舌苔黄白相间，胡珂主任医师常选用半夏泻心汤为主治疗，辛苦相投，清上温下，寒热并用，使脏腑阴阳和，升降有序，泄泻可止。临证用药当根据寒热比重不同，调整黄芩、黄连与干姜比例。若泄泻，胃脘痞满伴见肝气郁滞症状明显者，可用半夏泻心汤合用四逆散，肝脾同调，升降气机。若腹痛腹泻，伴见腹中鸣响，胃痞不舒，嗳气则舒，胃肠不耐寒凉明显，小便不利者，当以生姜泻心汤为主方，治以和胃降逆，宣散水气，肠间水湿去，脾胃升降和，泄泻可除。胡珂主任医师强调使用生姜泻心汤时，生姜与干姜并用，当重用生姜为君，因生姜味辛能健胃，散胃中之水邪，临床也可配伍茯苓10～12 g以加强健脾利湿功效。若脾胃气虚明显，腹泻与心下痞满均重，疲乏无力，脉细不受按，此乃因为中气虚损，清阳不升反下陷导致泄泻，当以甘草泻心汤为主方，重用甘草补益中气，中气足方能斡旋升降，清阳升，浊阴降，则心下痞与腹泻可解。另外，胡珂主任医师常选乌梅丸治疗寒热错杂型腹泻。乌梅丸本是《伤寒论》中用于治疗蛔厥之方，但是当下临床蛔厥者甚为罕见，然纵观全方配伍，寒温并用，补泻兼施，全方融酸敛、辛温、苦寒、益气、养血于一体，与厥阴经阴阳动荡、虚风内动、寒热夹杂多变的发病特点相吻合，临床上不少医家用本方治疗疑难杂病。胡珂主任医师抓住本方立法之意，灵活化裁本方，用于治疗难治性腹泻，尤其是泄泻病机属于胃热脾寒，兼肝气亢旺，或兼肾虚者，效果尤佳。此类型患者罹患腹泻，往往病史多迁延不愈，反复发作；症状较普通肠道功能紊乱者复杂而严重，症状多样不一，个体差别较大；病机上多寒热夹杂、虚实互呈或本虚标实。该类患者病情不发作时主要表现为脾虚，脾胃运化、升降功能较为薄弱，平素大便多稀溏，若饮食稍不慎则大便次数增加，或大便中夹杂少量黏液，腹中隐隐闷胀不适等症状顽固不愈；发作时主要是便溏多泻，腹中疼痛，甚至里急后重，便中夹杂大量黏液，或便中带血，其中相当一部分患者既有脾阳不足、久泻脾虚，又兼具湿热壅滞，故临床上多表现为腹部怯寒，腹部坠胀，腹中肠鸣，大便稀薄与便后肛门灼热下坠，大便粘滞不爽，舌质红，苔黄等症状共见，呈现出一派“脾寒肠热”病象。临床上面对如此错综复杂的证候，胡珂主任医师认为应当细辨病机，详察病状，区分寒热偏胜，斟酌配伍。具体运用时，治肝不忘用酸，“酸先入肝”，尤其是治疗肝旺、肝虚者。酸味药入肝能补养肝体，柔肝敛肝，制其横逆、上亢之势，故能泻肝之气（阳），也即补肝体以泻肝用，寓泻于补。古有“肝以敛为泻”之说，《金匮要略》云：“夫肝之病，补用酸。”酸味药的代表非乌梅莫属。胡珂主任医师重用乌梅（30～40 g），平抑肝亢旺之气阳，酸涩收敛又能止泻，同时肝木亢旺之气得以抑制，不能克犯中土，间接起到扶脾的作用，则脾胃气机升降有序。根据寒热主次不同调整寒性、热性药物比重，热重者，加重黄连、黄柏剂量以苦寒泄热降下，用量多为10～12 g；寒重者，加重附子、干姜比重以温脾暖肾、散寒止泻；党参与当归气血双调。全方共奏清热暖脾、疏泄肝胆、调和升降之效，脾寒得散，脾阳自升，胃热得泄，浊阴可降，最终达到寒热平调、升降平衡、阴阳平和目的。若脾寒腹泻明显者，将干姜改为炮姜，加强温脾止泻之效；若里急后重明显者，肛门灼热，泻痢脓血，可配伍白头翁清肠止痢、大腹皮行气通滞。结合临床实践情况，胡珂主任医师认为治疗慢性腹泻以虚寒偏甚者，久泻久利者，乌梅丸优于半夏泻心汤和黄连汤。

2.2 寒热格拒型 临床上常见于下利伴呕吐，且多为食入即吐，口干，口臭，食少乏力，腹胀腹痛，喜温喜按，舌质略红或舌边尖红，苔黄白相间，此为胃热脾寒，寒热格拒所致。胡珂主任医师治疗此症常投以干姜黄芩黄连人参汤，全方寒热并进、辛开苦降、调和肠胃，寒热格拒得除，呕吐下利自止。胡珂主任医师认为食入即吐为火热格拒的审证要点，热格于上，加入干姜，辛热散寒，升脾阳，又可顺其热性使黄芩、黄连发挥清热降下作用。临床上运用本方当根据寒热格拒轻重不同，灵活加减药量，若寒格重，则加重干姜用量散寒以升脾阳；若热格明显，则加重黄芩、黄连比例以泄热降下。

2.3 上热下寒型 常见腹泻，伴有腹中痛，喜温喜按，恶心欲呕，舌质淡红，苔白薄黄等症，呈现出上热下寒、升降不和之病象。此类型患者因为胸胃有热，气逆上扰则恶心欲呕，又因脾中有寒，寒凝气滞而腹痛、腹泻，因此胡珂主任医师投以黄连汤（黄连10 g，桂枝10 g，党参10～12 g，法半夏10 g，干姜6 g，大枣3个，炙甘草3～6 g），治予清上温下、和胃降逆。若腹胀明显，可加用大腹皮、槟榔理气消胀。本方是用半夏泻心汤除去黄芩加入桂枝而成。胡珂主任医师强调，虽然本方以黄连为名，但是从全方药物组成来看，热药重于寒药，因此本方适用于胃热偏轻、脾虚寒为重者。同时胡珂主任医师强调黄连汤证与半夏泻心汤证同样存在寒热夹杂、阴阳升降不利的病机，并且都可以运用治疗泄泻，但是二者主要区别在于黄连汤寒热上下，是热与寒分居于上下胸腹，热者自热，寒者自寒，并未形成寒热杂糅、交通痞塞的病机，多无心下痞症状，因此黄连汤中加入桂枝辛温散寒，交通上下之阳气，以复升降气机。若腹泻，伴心中烦闷，夜寐不安，胸膺满闷或胸膈疼痛，特别是胃食管反流病易出现这种表现，胡珂主任医师常用栀子干姜汤（栀子6～10 g，干姜6～10 g）治之。该方也是《伤寒论》中寒热并用的典型代表方，栀子苦寒，清透上焦胸膈郁热；干姜辛热，温散中焦寒邪。全方仅2味药，药少力专，药性相反，各司其职，共奏清上温下、上下寒热平调、恢复气机升降顺畅之效。胡珂主任医师强调《伤寒论》中虚烦的“烦”主要有两方面含义：一是指心烦症状，二是指热邪为患。而“虚”字是无形含义，与实（有形）相对而言。热邪郁于胸膈尚未与有形之邪相结合，即为虚烦。因此胡珂主任医师治疗不寐伴心中烦闷者，常用栀子取其降中有宣、清透烦热之效，暗含“火郁发之”之意，而不选用黄连、黄芩之类苦寒降下泻热。

3 典型病例

患者，男，38岁，于2018年12月8日因“反复腹泻2年余，加重半年”前来就诊。患者腹泻已2年余，大便稀溏，日二三行，常因饮食生冷诱发而加重，伴腹痛，遂四处求医，曾诊断为“慢性肠炎”，中西药叠进罔效。患者近半年心情烦闷易怒，日解溏便3～4次，便前腹痛，时有肠鸣，无肛门灼热感，无黏液，夜寐不安，难入睡，口干，纳食减少，小便尚可，舌淡胖，苔中厚黄腻，脉沉细滑。此乃寒热错杂、肝脾不和之证，投以乌梅丸方化裁，寒热并用，调和肝脾，加白芍柔肝，防风、白蒺藜平肝熄风。组方如下：乌梅30 g，川椒6 g，附片6 g（先煎），细辛3 g，干姜10 g，肉桂3 g，黄连6 g，黄柏 5 g，党参10 g，当归10 g，白芍15 g，防风10 g，白蒺藜10 g。患者服用7剂后，症情大减，大便转成形但仍偏软，日行1～2次，舌苔黄腻渐退，守方再服10剂，诸症悉退。