吴西西教授运用炙甘草汤加减治疗眼病验案举隅

钟梓铭，孙威平，莫彩琰，黄素侦，贺 衡

（广西中医药大学研究生院，广西 南宁 530200）指导 吴西西

炙甘草汤是张仲景《伤寒杂病论》的名方。“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”［1］原方由生地黄、炙甘草、人参、桂枝、麦冬、阿胶、麻子仁、大枣、生姜及清酒相配伍而成。方中君药生地黄滋阴养血，合炙甘草补中益气；人参、阿胶、大枣、麦冬、麻子仁补气养血，滋阴益心，共为臣药；以桂枝、生姜温心阳，通血脉，为佐药；清酒温通血脉，以行药力，为使药。诸药合用，滋养气血，温阳而不燥，如此，气血得通，阴阳得调，故有通阳复脉、滋阴养血之功效。吴西西教授系主任医师、硕士研究生导师、中华医学会广西眼科分会主任委员。吴教授根据多年的临床经验，经四诊合参，将辨证为阴阳失调、气血不足的眼病患者，应用炙甘草汤加减治疗，疗效突出。现笔者举吴教授应用炙甘草汤加减治疗眼病临证验案3则，以供同道参考。

1 视神经萎缩

患者，女，5岁，2018年8月1日初诊。主诉：发现双眼视物模糊半年余。患儿半年前体检发现双眼视物不清，无眼胀眼痛等不适，在当地医院、广州某眼科医院均确诊为双眼视神经萎缩，给予营养视神经等治疗，未见良效，今为求中西医结合治疗，遂来诊。专科检查：双眼裸眼视力指数/30 cm；眼压：右侧11 mmHg，左侧10 mmHg；眼轴：右侧22.21 mm，左侧22.19 mm；双眼眼前节未见异常，视乳头色苍白，边界清，C/D=0.3，视网膜血管走向正常，A∶V=2∶3，黄斑中心凹光反射弥散。视野检查患儿欠配合。患儿形体瘦小，神疲乏力，气短懒言，纳差，寐尚可，大便干结，2日1次，小便正常，舌质干而瘦小，少苔，脉虚细。四诊合参，患儿当属气血不足、脾虚失运、阴阳不调，以调和阴阳、益气活血、健脾益气为治疗原则。予炙甘草汤加减：炙甘草10 g，生地黄25 g，大枣3枚，阿胶（黄酒烊化）3 g，麻子仁6 g，麦冬6 g，桂枝6 g，生姜3片，生晒参6 g，白茯苓10 g，山药10 g，焦三仙（焦山楂、焦麦芽、焦神曲）各6 g。每日1剂，先煎煮上药（除阿胶外），以米酒或黄酒 50 ml、水200 ml煎煮，煎后取汁 200 ml，去滓，再入黄酒烊化后的阿胶，分2次温服。西医治疗予甲钴胺片、胞磷胆碱钠片口服。2018年12月25日复诊，查患儿裸眼视力双眼0.05；患儿纳寐可，精神佳，二便调，舌质仍偏瘦小，苔薄白，脉虚。继用前方加减。患儿依从性较好，随访患儿现仍在继续服用方药，自觉视物较前清晰，全身状态良好。

按：四诊合参，患儿辨证为气血不足、脾虚失运、阴阳不调。气血亏虚则目窍失养，形体瘦小，神疲乏力，气短懒言，大便干结，舌质亦干而瘦小，少苔，脉虚细。患儿纳差，缘由小儿脾常不足，加之小儿常饮食不节，脾虚失运故纳差，脾气虚弱，大肠传导功能失，故肠燥便秘，大便干结。治以调和阴阳，益气活血，兼以健脾，故在炙甘草汤的基础上加白茯苓、山药、焦三仙以健脾气，消积滞。如此患儿阴阳得调，目窍得养，脾气得补，疗效良好。

2 黄斑变性

患者，女，61岁，2018年11月13日初诊。主诉：视物模糊5年余。患者5年前无明显诱因发现视物逐渐模糊，无视物变形，无眼胀、眼痛等，在外院确诊为老年黄斑变性。专科检查：裸眼视力：右眼0.08，左眼0.1；眼压：右侧15 mmHg，左侧17 mmHg。2016年于外院行眼底血管造影检查提示双眼黄斑变性，患者要求中药治疗。患者形体消瘦、乏力，偶有心悸，偶见干咳无痰，纳寐差，夜梦多，易惊醒，大便干，小便黄，舌质暗红而瘦小，苔黄，脉细数结代。中医辨证：气血不足，虚火内扰。治以益气和血、滋阴安神为法。方以炙甘草汤合酸枣仁汤加减：炙甘草12 g，生地黄50 g，大枣5枚，阿胶（黄酒烊化）6 g，麻子仁10 g，麦冬10 g，桂枝10 g，生姜5片，生晒参10 g，白茯苓10 g，酸枣仁15 g，川芎10 g，知母10 g。每日1剂，水煎分2次服。2018年11月20日复诊，患者诉心烦、失眠、夜梦多、心悸乏力等症均较前好转，追问患者常自觉胸满，常郁郁寡欢，易生气，予上方加用柴胡10 g、黄芩10 g、郁金10 g。患者连续口服中药1个月余，裸眼视力恢复至右眼：0.25+1（矫不应），左眼：0.3（矫不应），心烦、失眠、胸满等症状较前明显好转。

按：四诊合参，患者辨证为气血不足、虚火内扰，气血不足以濡养目睛，则目窍失养，形瘦乏力，舌体瘦小而脉细；阴血不足以濡养心神，则心悸失眠；阴虚肺燥，则见干咳无痰；脉气不通则脉结代；阴血亏虚，易滋虚火，虚火内扰则大便干、小便黄、寐差多梦、苔黄、脉数。治以益气养血、滋阴安神为法。方拟炙甘草汤合酸枣仁汤加减以调畅气血、滋养心阴、益心安神。患者舌质暗红，复诊查脉弦细，自觉胸胁苦满，常郁郁寡欢，易生气。《伤寒论》谓：“伤寒五六日中风，往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕……或胁下痞鞭，或心下悸……小柴胡汤主之。”考虑患者病于半表半里之少阳，予前方基础上加入柴胡疏气行滞，黄芩除热止烦，郁金行气解郁，如此诸症得解。

3 干眼病

患者，女，46岁，2018年12月6日初诊，主诉：双眼干涩伴异物感1年余。患者1年余前无明显诱因出现双眼干涩伴异物感，偶有眼胀、眼红、眼痒，多次在当地医院就诊，予滴用人工泪液及对症治疗，上症仍反复发作，今为求进一步系统诊疗，遂来诊。现症见：双眼自觉干涩，有异物感，眼痒，无眼胀眼痛等。专科检查：视力：双眼1.0；眼压：右侧13 mmHg，左侧12 mmHg。裂隙灯检查：双眼结膜无充血，角膜透明，荧光素染色（+），泪膜破裂时间小于10 s，余眼前节及眼底检查均未见异常。患者血、尿、便常规、生化检查均未见明显异常，糖化血红蛋白水平未见异常，胸腺B超检查未见异常。不排除患者为干燥综合征，患者要求中医治疗。患者形体瘦小，易心烦，口干喜饮，眼干，皮肤干燥，纳少，寐差，大便干结，小便黄，舌淡，少苔，脉虚数。中医辨证：气血阴阳失调、阴虚火旺。治以益气养阴、补虚清热。方拟炙甘草汤合百合知母汤加减：炙甘草15 g，生地黄50 g，大枣3枚，阿胶（黄酒烊化）6 g，麻子仁10 g，麦冬10 g，桂枝6 g，生姜3片，生晒参10 g，南沙参10 g，百合10 g，知母10 g。西医治疗配合人工泪眼、修复角膜上皮及对症处理，予玻璃酸钠滴眼液、七叶洋地黄双苷滴眼液及重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶外用于双眼。2018年12月13日复诊，患者诉眼干及全身症状均较前好转，觉口苦，予前方加柴胡12 g、黄芩12 g、法半夏10 g。续服药1周后复诊，患者诉双眼无明显不适，心烦、口干、皮肤干燥、口苦等症较前明显好转。

按：经四诊合参，辨证为气血阴阳失调、阴虚火旺证，气血亏虚，形瘦气短，目窍、黏膜得不到气血之濡养，则见口干、目干、皮肤干燥，患者本为阴虚久病，但其阴阳本互根互用，正如《素问·阴阳应象大论》曰：“阳生阴长，阳杀阴藏。”无阴则阳无以生，无阳则阴无以化。阴虚损伤体内的阳气而致阳虚，即“阴损及阳”。故在治疗上，患者其病邪少虚多，属阴虚内热之证，当以滋补阴阳、益气养阴、补虚清热为法，方拟炙甘草汤合百合知母汤加减，一则使气血得通，阴阳得调，二则合用百合知母汤取其补虚清热、养血凉血之功。患者复诊诉口苦，亦考虑患者有少阳病症，符合小柴胡汤证，加用小柴胡汤方和解少阳，则邪气解，少阳和，上焦通，津液下，胃气和。

4 讨 论

炙甘草汤为阴阳气血并补之剂，治疗“心动悸，脉结代”，其功用为益气滋阴、通阳复脉，故又名复脉汤。其证是由伤寒汗、吐、下或失血后，或杂病阴血不足、阳气不振所致［2］。阴血不足，血脉失于充盈，阳气虚弱，脉气续接不畅则脉结代；阴血不足以滋养心神，或心阳虚弱不能温养心脉，故心动悸。治宜滋养心阴，补养心血，益养心气，温痛心阳，以复脉定悸。该方主要用于阴阳气血两虚、心脉失养证及虚劳肺痿的治疗。

在中医辨证论治的前提下，后世医家和学者对其加减灵活运用于心血管疾病、消化系统疾病、呼吸系统疾病及其他疾病如缺铁性贫血、妇科疾病等治疗［3］。在眼科疾病的临床应用方面，刘莹［4］运用炙甘草汤加减治疗糖尿病性眼底出血、慢性色素膜炎、视网膜静脉周围炎后玻璃体混浊、干燥综合征疗效显著；赛自金等［5］用炙甘草汤治疗白塞氏综合征、视网膜分支静脉阻塞、溢泪症等眼科疾病亦有良效。

笔者所举吴教授应用炙甘草汤加减治疗眼病的上述诸病，虽然临床表现不尽相同，但四诊合参，均辨为阴阳失调、气血不足之证，且都是病程较长、进展缓慢、经久难愈之病。阴阳互为根本，久病者更易阴阳失调，阴亏阳损，故经久难愈之病在其治疗上更需要考虑调补阴阳。吴教授治病辨证不拘泥于眼部疾病，更注重综合考虑患者的全身症状，并擅长灵活应用经方辨证施治。辨证论治是中医治病之原则，不仅要辨病，更要辨证，从而进一步认识疾病。