浅谈激素依赖性皮炎的辨证治疗

江丽莹，洪 文，梁永添，吴 靖，陈惠娟，林 竞，黄建浩，叶金铃

（1.广州市东升医院，广东 广州 510160；2.中山市人民医院，广东 中山 528403；3.广州市白云区人民医院，广东 广州 510500）

随着糖皮质激素外用制剂的广泛使用，激素依赖性皮炎发病有日益增多的趋势，已成为皮肤科的常见病。本病具有多形态损害、对糖皮质激素依赖、反复发作等特点，严重影响患者的容貌及身心健康［1］。虽然该病是一种病因明确的疾病，但是，综观国内外皮肤科专著还没有将激素依赖性皮炎作为一种独立的疾病加以阐述。此病乃由于长期主动或被动地运用含有激素的制剂，包括护肤品所致，这些“药毒”严重地破坏了皮肤屏障功能，以患者出现面部潮红、灼热、瘙痒、干燥、脱屑为主症。随着社会的发展，人们对美的追求越来越高，面部糖皮质激素依赖性皮炎严重影响美观，给患者的容貌、心理及生理带来很大影响［2］。对于本病的治疗，迄今为止还没有特效的治疗方法。这是一个伴随着医学进步而出现的一种皮肤病，是一个新的病种。笔者根据激素的致病特点及临床经验，把该病分为血分蕴热和血虚生风证2个证型，可执简驭繁，有效地指导临床治疗。

1 病因病机

中医对于激素依赖性皮炎的认识是基于古代医家的相关论述发展而来的。本病与中医的“药毒”相似，我国中医皮肤学科的广大医务人员在大量的临床实践中，对于本病进行了较为深入的研究，如孙小勤［3］根据临床经验，把该病分为3个证型即风湿热毒壅盛型、热毒伤阴风燥型、血少津枯瘀滞型进行辨证治疗；肖鹏［4］则在临床上把激素依赖性皮炎分为风热客肤型、热毒蕴结型、阴虚内热型、血虚风燥型等4型进行论治；刘宜群［5］将激素依赖性皮炎分为肺胃积热和肝气郁结来辨证。临床各医家对本病的辨证分型各有不同的见解。

虽然本病病因明确，但其发病机制尚未清楚，一般认为，长期外用糖皮质激素可抑制表皮角质形成细胞增殖，破坏皮肤的屏障，同时导致角质形成细胞功能的异常，诱发一系列的炎症反应，角质形成细胞产生许多细胞因子，这些细胞因子扩散至真皮，进一步诱发真皮炎症反应，表皮屏障功能严重破坏，使皮肤对外界环境刺激敏感性增强，激发皮肤炎症的发生，从而出现一系列的症状体征［6］。

中医认为激素是西医的产品，与温阳壮火药物类似，大量长期作用于人体，可耗损人体阴液，出现腰膝酸软、手足心热、口渴等阴虚火旺之证。如果激素类药逐渐减量，助阳之力减弱，迁延日久，就会阴损及阳，即出现肾阳亏虚之证，表现为形寒怕冷、面白、肢冷等阳气不足的表现。甘宁峰等［7］根据激素药理作用原理，将其归属于阳性药，性味辛温，归肾、脾、肺经，有温里、发散的功效；由于长期作用于皮肤，壮火助热，热入血分，攻冲于上，一旦停药，热性爆发，就会导致原有的皮疹扩大，出现面部皮肤潮红灼热、瘙痒、脓疱，应用日久，阳盛则阴病，热盛伤阴，灼伤阴液，就会出现面部干燥脱屑、灼热瘙痒等一系列阴液不足或阴虚火旺的临床表现。因此，激素依赖性皮炎的病因病机虽然复杂，但不外乎虚实二端。

2 辨证论治

基于糖皮质激素的药性及临床表现特点，笔者根据其病因病机，结合临床经验，将本病分为2个证型辨证治疗。

2.1 血分蕴热证 主证：起病急，以面部潮红肿胀、丘疹性痤疮皮损为主，皮疹为红色斑片或丘疹，或可见脓疱、渗血或渗液、灼热瘙痒、紧束感，伴烦燥，口干舌燥，大便干，舌红苔薄黄，脉浮数。

病机分析：长期外用激素制剂，药毒之邪日久滞留于面部，风、热相合，热毒内蕴，灼伤脉络，故以起病急、丘疹性痤疮皮损为主，皮疹呈红色斑片或丘疹；热邪或化腐成脓，故或可见脓疱，渗血或渗液；风热上犯面部故见颜面红肿、灼热瘙痒、紧束感；热扰心神故烦燥；热灼津液，故口干舌燥、大便干；舌红苔薄黄、脉浮数为风热蕴肤之象。

治法：清热凉血，祛风止痒。

处方：自拟清热凉血汤加减。

药用：荆芥、防风、蝉蜕、牡丹皮、生地黄、赤芍、水牛角、生甘草、金银花、大青叶、蒲公英、板蓝根。

加减：瘙痒重者，加白蒺藜、地肤子；面部潮红严重者，可加黄芩、菊花、丹参；面部肿胀、渗液者，加生薏仁、茵陈蒿、车前草；有脓疱者加野菊花、紫花地丁；口苦、苔黄腻者，加龙胆草、茵陈蒿、山栀子；结节明显加浙贝母、牡蛎。

2.2 血虚风燥证 主证：起病缓慢，以面部皮肤干燥、脱屑、瘙痒、皮肤有紧绷感为主，面部皮损呈暗红色，伴头晕耳鸣，心悸失眠，手足发麻，女子月经量少色淡，舌质淡、苔薄白、脉细弱或细涩。

病机分析：病程迁延日久，耗伤肝血，血虚既难以润养肌肤，又易生风化燥，故见面部皮肤干燥、脱屑、瘙痒、皮肤有紧绷感等；血虚无以充盈脉道而血行缓慢，故见面部皮损呈暗红色，伴头晕耳鸣，手足发麻；血虚无以滋养心神，故心悸失眠；血虚月经乏源，故女子月经量少色淡；舌质淡、苔薄白、脉细弱或细涩为血虚风燥的表现。

治法：养血润燥，祛风止痒。

处方：自拟养血润肤汤加减。

药用：北沙参、玄参、生地黄、地骨皮、牡丹皮、赤芍、夏枯草、白花蛇舌草、白鲜皮、地肤子、生甘草。

加减：少气懒言者加党参、白术；脱屑多、干燥甚者加黄精、麦冬、玉竹；心烦失眠者，加酸枣仁、五味子、龙齿；毛细血管显露者加丹参、红花；色素沉着明显者加三七、白芷。

3 典型病例

患者，女，37岁，广东佛山人，初诊日期：2017年10月2日。主诉：反复面部红色丘疹、灼热瘙痒半年余。患者自述半年来一直使用某护肤品，每次停用期间均会出现面部皮丘疹，表面少许脓液，潮红灼热瘙痒，渗液较多，少许渗血。诊断：激素依赖性皮炎。辨证：血分蕴热。治法：清热凉血、解毒、祛风。处方：自拟清热凉血汤加减：荆芥15 g，防风15 g，蝉蜕5 g，玄参 15 g，生地黄 15 g，赤芍 10 g，水牛角20 g，生甘草10 g，金银花 15 g，大青叶 15 g，蒲公英 15 g，板蓝根15 g，天花粉15 g。配合43方（该方为我院的协定处方，药物组成：苍耳子15 g，白矾10 g，蛇床子15 g，大浮萍30 g，苦参15 g，白鲜皮20 g，山栀子10 g）水煎，冷湿敷面部，每日3次。10月8日复诊：皮损明显减轻，已不渗血及渗液，稍有潮红肿胀，皮疹未高于皮肤。继上方加减方继续治疗1个多月，皮损逐渐消退而痊愈，随访半年未见复发。

按：激素依赖性皮炎可归为中医“药毒”范畴。激素类药物乃辛散温燥之品，久用致热毒炽盛，深入血分，热入营血，损伤血络，迫血妄行，且热胜则肉腐，故出现一系列血分蕴热的症状。治之宜清热解毒、凉血、祛风，方用清热凉血汤加减。方中玄参、生地黄、赤芍、水牛角清热凉血；荆芥、防风、蝉蜕祛风止痒；银花、大青叶、蒲公英、板蓝根、天花粉清热解毒；甘草调和诸药。43方为我院的协定处方，功能为清热利湿、祛风止痒，配合43方冷湿敷，直接作用于患处，内外兼治，故能收到明显疗效。

4 讨 论

近年来，临床皮肤科已经认识到皮肤屏障功能的正常与机体内环境有着明显的关系，其功能的异常则贯穿于众多皮肤疾病的病理过程中。皮肤屏障功能损伤是许多皮肤病的病理基础，如银屑病、湿疹、特应性皮炎、痤疮、激素依赖性皮炎、黄褐斑、光老化等，都有角质层结构异常、皮肤含水量下降、经皮水分丢失（transepidermal water loss，TEWL）增加等相关表现［8］。因此修复皮肤屏障被认为是皮肤病临床治疗的第三次革命［9］。

激素依赖性皮炎是明显的皮肤屏障功能障碍疾病。目前西医治疗的主要方法是戒断、替代、修复。戒断是停止使用该药物；替代是用抗生素、抗过敏药、维生素类等替代激素的作用；而修复则是用一些修复因子、保湿霜等修复皮肤的屏障功能。随着临床对激素依赖性皮炎的认知程度不断加深，以及皮肤科医生诊疗水平的提高、各种外用药皮肤病药物不断应用，激素依赖性皮炎虽然得到一定的控制［10］，但实际上病程较长，患者难以承受。

激素为助阳生热之药，久用有生热耗津、亢阳伤阴之弊。虽然是外用，但温热燥烈之品、毒热之邪可外侵皮毛，蕴结腠理，蒸灼肌肤而发病。在急性期，主要是热毒内蕴，灼伤脉络，出现潮红、灼热、脓疱，渗血或渗液等一派热象为主的症状，治疗上以清热凉血、祛风止痒方法；在慢性期，主要是血虚生风，此乃病程迁延日久，热盛伤阴，耗伤肝血，血虚无以润养肌肤，生风化燥所致，表现为面部皮肤干燥、脱屑、瘙痒、皮肤有紧绷感等阴血不足之象，此时治疗的重点是养血润燥、祛风止痒。从治疗的效果来看，中药对激素依赖性皮炎有很好的消炎止痒、抗过敏、修复皮肤屏障功能的作用。

中医认为，人是一个有机的整体，激素依赖性皮炎虽发于体表，但有诸内必形于诸外，与体质、脏腑、气血有密切的关系。临床上，我们要紧紧地抓住激素的中医药理特点和临床表现，坚持整体观念、辨证施治。笔者根据临床经验，把该病分为二型，执简驭繁，疗效明显，有利于临床运用和推广。