右美托咪定与地佐辛在超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞中的应用效果

汪平娟 江 涛 顾爱红

(安徽省第二人民医院麻醉科，合肥市 230022，电子邮箱：1034541904@qq.com)

肌间沟臂丛神经阻滞具有操作简单、镇痛效果充分、循环稳定、不良反应少、费用低等特点[1]，常在超声引导下进行，具有定位精准、减少神经损伤、减少局麻药用量等优势，已广泛应用于上肢手术麻醉。以往的肌间沟臂丛神经阻滞常采用单纯罗哌卡因进行麻醉，但其不能满足时间相对较长的手术的要求，往往需再次进行臂丛神经阻滞，增加患者不适感。在上肢手术中常常需要绑束气压止血带以减少出血，但这会导致患者术侧上肢酸胀不适，部分患者难以忍受，影响手术效果。有研究表明，在罗哌卡因中加入右美托咪定或地佐辛可明显延长神经阻滞时间，并减少气压止血带引起的不适感[2]。盐酸右美托咪定是α2受体激动剂，与α2肾上腺素受体亲和力是α1肾上腺素受体的1 600倍[3]。地佐辛为新型阿片受体激动拮抗剂，对μ受体兼有激动和拮抗的双重作用，主要对κ受体有激动作用[4]。本研究观察右美托咪定与地佐辛作为局麻药佐剂对肌间沟臂丛神经阻滞的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年8月至2016年6月期间在我院行单侧上肢手术治疗的60例患者，其中男42例，女18例，美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级，均符合单侧上肢手术治疗指征。患者术中均使用气压止血带进行止血，无严重心肺疾病及肝肾功能异常等合并症，无酗酒及长期应用阿片类药物史。将患者按随机数字表法分为对照组、右美托咪定组、地佐辛组共3组，每组20例，3组患者的性别、年龄、体重、手术时间等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究通过本院伦理委员会批准同意，所有患者均对本研究知情同意。

表1 3组患者一般情况比较

1.2 方法 所有患者麻醉前均应用镇静及抗胆碱药缓解焦虑并减少腺体分泌，进入手术室后常规监测脉搏血氧饱和度、无创血压、心电图等。开放静脉通道，所有患者均在索诺声超声引导下进行肌间沟臂丛神经阻滞，对照组患者麻醉药物为0.375%盐酸罗哌卡因(AstraZeneca AB公司，批号：2015-01，75 mg/支)+0.5%利多卡因(齐鲁制药，批号：20150212，400 mg/支)混合液25 ml；右美托咪定组、地佐辛组患者分别在对照组基础上加用右美托咪定(江苏恒瑞医药，批号：2014/09/28，200 μg/支)0.5 μg/kg、地佐辛(扬子江药业，批号：2015/01/14，5 mg/支)5 mg。分别于麻醉后5 min、10 min、15 min针刺双上肢同一部位确定麻醉效果，麻醉效果满意后由术者于患侧上臂固定气压止血带，消毒铺巾后调整气压止血带压力为260～280 mmHg，持续时间为60 min，超过60 min后松开止血带10 min后再次充气止血带。术中患者收缩压>160 mmHg时给予静脉注射乌拉地尔5～15 mg，收缩压<90 mmHg时给予静脉注射麻黄碱6～10 mg，心率<50次/min时给予静脉注射阿托品0.3～0.5 mg，必要时可重复使用。

1.3 观察指标 (1)比较3组患者术中呼吸抑制、心动过缓、低血压、高血压及术后恶心呕吐等并发症发生情况。患者主诉呼吸费力或无主诉但脉搏氧饱和度较入室时下降幅度>5%即为呼吸抑制；收缩压<90 mmHg为低血压；收缩压>160 mmHg或较入室时基础血压增加幅度超过20%为高血压；心率<60次/min为心动过缓。(2)比较3组患者感觉神经阻滞起效时间、感觉神经阻滞持续时间、术中气压止血带疼痛发生率及术后24 h的疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale，VAS)评分[5]。针刺患者阻滞侧上肢皮肤主诉痛感较对侧同部位明显减弱为感觉神经阻滞起效；从首次注药后针刺阻滞侧皮肤痛感明显减弱至术后针刺阻滞侧皮肤有痛感主诉的时间为感觉神经阻滞持续时间；术中止血带绑扎后患者有手臂酸胀不适主诉甚至烦躁不安则为气压止血带痛；VAS评分为0～10分，分数越高表明疼痛越剧烈。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料用(x±s)表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK-q检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组患者感觉神经阻滞起效时间及持续时间、术中止血带疼痛发生率及术后VAS评分比较 3组患者感觉神经阻滞起效时间及持续时间、术中止血带疼痛发生率、术后24 h VAS评分比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)，右美托咪定组与地佐辛组感觉神经阻滞持续时间均长于对照组，感觉神经阻滞起效时间均短于对照组，术中止血带疼痛发生率及术后24 h VAS评分均低于对照组(均P<0.05)，而右美托咪定组与地佐辛组的上诉指标比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 3组患者感觉神经阻滞起效时间及持续时间、术中止血带疼痛发生率及术后VAS评分比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 3组患者术中不良反应发生率比较 对照组术中不良反应发生率为10%(2/20)，右美托咪定组为20%(4/20)，地佐辛组为5%(1/20)，3组差异无统计学意义(χ2=2.264，P=0.322)。

3 讨 论

肌间沟臂丛神经阻滞由于定位不准、解剖变异及穿刺方法等因素常常出现阻滞不全现象，尺神经支配区域效果尤其欠佳[6]。随着影像技术的发展，目前临床上常采用超声引导进行神经阻滞定位，可一定程度上避免出现阻滞不全的现象。目前临床上肌间沟臂丛神经阻滞中局麻药常单纯采用罗哌卡因。罗哌卡因属于长效酰胺类，其对心血管系统的毒性较低，具有感觉和运动神经阻滞分离的特点[7]。

右美托咪定是一种高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、利尿、抗焦虑的作用，可抑制交感神经兴奋[8]，常作为临床麻醉辅助用药。右美托咪定作为局麻药佐剂，其增强局麻药作用的机制可能与以下3个方面有关：(1)右美托咪定直接作用于外周传入神经纤维，K+通道开放增加，细胞发生超极化，阻断Na+通道电流，阻止动作电位的产生和抑制传导，与局麻药有协同作用[9-10]；(2)右美托咪定激动血管平滑肌细胞α2受体，使血管收缩从而减少局麻药吸收，延长作用时间[11]；(3)右美托咪定作用于蓝斑的α2肾上腺素能受体，可抑制伤害性物质的释放，从而抑制伤害性刺激向大脑传递[12]。Memiš等[13]于2004年首次报告在局麻药中加入右美托咪定可以延长感觉和运动神经的阻滞时间。近年来，大量研究表明右美托咪定作为局麻药佐剂，可以发挥镇静、抗焦虑作用，还可以减少应激反应，增加局麻药物的作用时间，安全性较高[10，14-16]。值得注意的是，右美托咪定静脉使用过程中常导致心动过缓及低血压，但本研究中未出现明显的心动过缓及低血压，可能与右美托咪定用量较少且不是直接静脉应用有关。

地佐辛是混合型阿片类受体激动拮抗剂，对μ受体兼有激动和拮抗的双重作用，对κ受体主要有激动作用[4]。有研究表明周围感觉神经表面存在阿片类受体，局麻药中加入阿片类药物可延长神经阻滞作用时间，改善术后镇痛效果[17]。研究发现，罗哌卡因复合阿片类药物用于腋路臂丛神经阻滞时，可以缩短阻滞起效时间并延长阻滞作用时间[18-19]。孙承毅等[20]在神经阻滞局麻药中加入不同剂量地佐辛，结果显示不同剂量地佐辛均可延长神经阻滞时间，增强麻醉效能，但不良反应发生率随着地佐辛使用剂量的增加而增加。另有研究发现阿片类药物可促进K+通道开放，抑制神经纤维动作电位的传导而具有类似局麻药作用[21-22]。地佐辛部分激动μ受体，因此无明显的胃肠道平滑肌收缩作用，恶心、呕吐发生率低，成瘾性小[23-25]。

本研究结果显示，右美托咪定组与地佐辛组感觉神经阻滞持续时间均长于对照组，感觉神经阻滞起效时间均短于对照组，术中止血带疼痛发生率及术后24 hVAS评分均低于对照组(均P<0.05)，而美托咪定组与地佐辛组的上诉指标比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；3组术中不良反应发生率比较，差异亦无统计学意义(P>0.05)。说明右美托咪定和地佐辛作为局麻药佐剂用于肌间沟臂丛神经阻滞均可缩短神经阻滞起效时间，延长神经阻滞作用时间，减轻术中气压止血带疼痛及术后疼痛，且不增加术中不良反应的发生率。