沙利文法中健康期望寿命的测算指标*

苗鑫蕾 张 翔 孟 群，3△

长期以来，期望寿命(life expectancy，LE)是评价人群健康状况的传统指标，而由于期望寿命只能反映出人们的生命长度而不能反映出人群健康的生命质量[1]，因此为了能够反映出人群的生命质量，提出了健康期望寿命(healthy life expectancy,HLE)的概念，也称为健康调整期望寿命(healthy adjusted life expectancy,HALE)。

沙利文法(Sullivan method)是目前国际上流行的计算健康期望寿命的方法之一。1971年，沙利文在美国健康教育和福利部的一份报告中提到无失能期望寿命，他使用自己的方法计算出扣除失能的期望寿命，因此使用Sullivan Health Expectancy一词作为对健康期望寿命计算方法的介绍，简称沙利文法[2]。迄今为止，全球至少37个国家采用该方法计算健康指标。沙利文法所需要的资料主要为特定年龄下的健康人口和非健康状态的流行率，以及特定年龄别的死亡数据[3]。由于健康和非健康状态的患病率较小，因此建议最好为五年(有时为十年)的年龄间隔。

沙利文法计算的总体思想是在寿命表的基础上，用健康的总人年数比上健康的总人数，最后得到健康的总年数，即健康期望寿命。计算公式为：

健康部分的核算

1.健康的定义

1948年，WHO成立时在《宪章》中对健康定义为“不仅仅是没有疾病或虚弱现象，而是一种心理、生理和社会上的完好状态。”这个概念从生物-心理-社会医学三维模式阐述了一种现代健康观[4]。随后，社会医学的兴起，人们对于健康的认识从个体扩大到了群体对社会环境的适应性[5]。因此，健康是一个多维度的概念，它融合了疾病、残疾、心理障碍、行为障碍等多方面内容。健康的核算可以通过直接核算健康部分(如：自评健康期望寿命)或者计算出非健康部分(如：活动限制、残疾估计、疾病负担等)后间接计算健康部分。

2.健康部分的计算

自评健康(self-reported health)是个体对于自身健康状况的主观评价。相比其他测量健康的方法，自评健康虽然存在主观心理因素的偏倚，但相对客观方法的测量，个人对于自己的身体状况、疾病负担的认知以及生活质量的评价更为关键[6]。齐亚强利用中国流动与健康调查(the survey of internal migration and health in China，IMHC)数据，分析了自评健康的信度和效度，研究表明自评健康虽然仅仅是一项单一的主观性指标，但仍然具有较好的信度和效度[7]。自评健康在调查问卷中通常设计如下“您能评价一下您的健康状况吗？”。对于回答目前分为两种：第一种是使用英语语种国家回答为“很好、较好、好、一般和差”；第二种是世界卫生组织和欧盟国家回答为“很好、好、一般、差、很差”。对两种回答的差异处理，经济合作与发展组织(organization for economic co-operation and development，OECD)进行了处理转换[8]。

3.非健康部分的计算

(1)活动限制

活动限制(activity limitation)是指人类对于基本活动行为能力的损害，包括脆弱、功能性的残疾等[9]。

日常生活自理能力指数分为广义自理能力指数和基本活动自理能力指数。广义的日常生活自理能力指数(index of independence in instrumental activities of daily living，IADLs)由Lawton提出，包括自己购买所需物品、运行管理自己的资金、自行饮食行走等指标。基本活动自理能力指数(index of independence in activities of daily living，ADLs)由Katz等人于1963年提出，它包括吃饭、穿衣、行走、等指标，问题的回答分为“否，一点，有些，很多，不能”。二者均是对老年个体自理能力的测量[10]，是用来核算健康期望寿命中非健康部分的良好指标。

全球活动限制指数(the global activity limitation indicator，GALI)主要发展和应用于欧洲国家。健康生命年(healthy life years，HLY)自2005年起一直被欧洲国家作为欧洲战略政策制定的重要指标，而全球活动限制指数是测量健康生命年中非健康部分的指标，GALI是通过自报获得，一个人被问到“在过去六个月内，在人们经常活动中遇到的健康问题中您在多大程度上受到限制？”回答为三种：不限，中等限制和严重限制。全球活动限制指数作为一项新的单项残疾措施，旨在持续监测人口健康状况[11]。

(2)残疾统计

①世界卫生组织对残疾的定义 国际残损、残疾和残障分类(international classification of impairments，disabilities and handicaps，ICIDH)1980年首次以英文发表，残疾、残损各分为9部分，残障分为7部分[12]。可用残疾、残障等指标计算出非健康部分，以此来核算健康部分。

②华盛顿残疾统计团队对残疾的定义 2001年，由100多个国家统计局、非政府机构人员以及残疾组织代表自愿组成华盛顿残疾统计团队，根据世界卫生组织制定的国际功能，残疾和健康分类(the international classification of functioning，disability and health，ICF)为残疾概念化提供框架，华盛顿小组制定并通过了一套适用于国家普查的六个与残疾有关的问题来核算非健康部分，问题涉及六个功能领域或基本行动：视觉、听觉、步行、认知、自我照顾和沟通，详见表1。每个问题有四个响应类别：(1)没有困难，(2)有些困难，(3)有很多困难，(4)根本不能做到。严重性等级用于响应类别以捕获从轻微到严重的全方位功能[13]。

表1 与残病有关的六个健康问题

③全球疾病负担 全球疾病负担(global burden of diseases，GBD)是20世纪90年代初由世界银行委托的研究疾病健康的项目，1994年产出GBD 1990健康报告。GBD 1990年报告估计了107种疾病，系统衡量了全球的健康问题。从1990年至今，GBD已经陆续对疾病健康的相关文章发表至柳叶刀杂志。GBD 2016年报告了1990年至2016年期间195个国家和地区，333种疾病和伤害的性别死亡率、死因死亡率和非致命疾病负担，以获得伤残调整生命年(disability-adjusted life year，DALY)和HALE[14]。GBD提出的DALY，是通过计算每个地点、年龄、性别和年份的生命损失年份(years of life lost，YLL)和残疾损失年份(years lost due to disability，YLD)所得。YLL即人口群体中因为早期死亡而导致损失的年份，YLD即因为疾病或疾病恶化导致损失的年份，残疾权重是从0～1反映残疾严重程度的加权因子，用患病率乘以残疾的加权因子即得到残疾损失的年份，进而来核算残疾调整期望寿命(disability-adjusted life expectancy，DALE)。与此同时，用年龄特定的死亡率和人均残疾生活年数可估计健康期望寿命。DALE也是健康期望的一种，属于健康调整的期望寿命。

健康期望寿命的分类

健康期望寿命可以按照是否赋予权重的计算分为两类：第一类是核算某状态下的健康期望寿命即健康状态期望寿命(health state expectancy，HSE)，第二类是经过权重因子加权后核算出来的健康期望寿命即健康调整期望寿命(health adjusted life expectancy，HALE)，详见表2。健康状态期望寿命是根据国家疾病分类、国家残疾残障分类下计算的各状态期望寿命，如无失能期望寿命、无疾病期望寿命如去慢病期望寿命、无残疾期望寿命以及自评健康期望寿命。DALE明确的是某一水平健康的权重，HALE和DALE以更细的权重划分解释人群健康[15]。

两种健康期望寿命之间也存在一定联系，健康调整期望寿命等于各个健康状态下的期望寿命乘以各自的加权因子，即：

HALE=HSE1+HSE2×w1+…+HSEn×wn

其中，HSE1是完全健康状态下的期望寿命，HSEn是各种状态下的期望寿命，wn是相对各状态下期望寿命的介入0～1之间的的加权因子。

表2 健康期望寿命的测量

沙利文法计算健康期望寿命

沙利文法计算健康期望寿命的关键在于将非健康部分的比例添加进寿命表中。其中，非健康部分的比例包括疾病死亡率、损失率(比如伤残率、失能率等)。采用软件编程进行编制健康期望寿命表，SAS命令如下：

DATA “”/*输入数据来源*/；

INPUT x PxDxRxi ax；

order number =_n_；

%LET lastgrp=85；

CARDS；

*/此处依次输入x PxDxRxi ax数据*/

；

DATA life；

RETAIN lx100000 Dx0；

SET “”/*输入数据来源*/；

FORMAT mx8.6 qx8.6；

mx=Dx/Px；

IF x=0 THEN qx=Dx/Px；

ELSE IF x NE &lastgrp

THEN qx=i*mx/(1+(i-a0)*mx)；

ELSE qx=1；

dx=lx*qx；

IF x=0 THEN Lx=l1+a0*d0；

ELSE IF x NE &lastgrp THEN Lx=0.5*i*(lx+lx+i)；

ELSE Lx=lx/mx

OUTPUT；

PROC SORT；

BY DESCENDING order number；

DATA life1；

SET life；

RETAIN Tx0 h 0；Tx=Tx+1；ex=Tx/lx；

hx=Lx*(1-rx)

Hx=Hx+hx；Ex=hx/lx；

DLE=ex-Ex；

OUTPUT；

PROC SORT；

BY order number；

PROC PRINY；

FORMAT lxDxLxhx6.0 TxHx7.0 exExDLE 5.2；

VAR x mxqxlxDxLxtxexrxhxHxExDLE；

RUN；

其中，x为年龄组，i为组距，Px为年龄组人口数，Dx为年龄组实际死亡数，dx为年龄组理论死亡数，Rx为年龄组患病率/损失率，i为组距，a0为平均存活年数，lx为尚存人数，mx为年龄组死亡率，qx为年龄组死亡概率，Lx为生存人年数，Tx为生存总人年数，ex期望寿命，hx为健康生存人年数，Hx为累计健康生存人年数，Ex为健康期望寿命，DLE为rx依赖下期望寿命。

作为一项综合测量人群健康的指标，健康期望寿命的测算方法一直在改进和探索中。如今人们不仅在意生命的长度，更加关注的是生命的质量。健康期望寿命的不断发展不仅对人群健康测量有重大意义，也会对相关政策制定如老龄化问题、社会经济发展问题有一定指导作用。