痔切除术后疼痛原因及局部长效麻醉药物镇痛体会

朱仲军 李良 张云峰

肛门部位置特殊, 处于消化道末端, 神经末梢丰富, 周围器官及组织较为复杂, 对于人为的外伤和疾病导致的炎症刺激非常敏感, 即使是很小的损伤刺激和很局限的炎症, 也可以引起患者难以忍受的剧烈肿胀疼痛, 手术后发生疼痛较为常见, 不但给患者造成生理及心理上的创伤和痛苦, 而且可能由于疼痛引起血压升高、失眠、肛门括约肌收缩痉挛等,从而可能产生一系列并发症［1,2］。肛门手术对肛门组织的伤害很大, 在术后恢复阶段常发生疼痛, 对于这种疼痛, 作者通过近3年来本院60例行痔切除术后的疼痛情况进行回顾性分析, 浅谈治疗控制体会。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2015年7月～2018年7月60例行痔切除术患者, 男33例, 女27例, 年龄25～76岁, 平均年龄(41.6±11.5)岁。手术种类：混合痔切除术47例, 外痔切除术13例。

1.2 方法 术前处理：①常规术前检查。②常规肠道准备：a.择期手术者：口服泻剂复方聚乙二醇电解质散；b.急诊手术者：术前灌肠, 肥皂水+生理盐水灌肠。③术前治疗性或预防性使用抗生素。④麻醉处理：a.0.5%利多卡因+0.1875%左布比卡因混合液20 ml局部浸润麻醉25例；b.0.5%利多卡因+0.5%罗哌卡因混合液20 ml局部浸润麻醉17例；c.0.5%利多卡因局部浸润, 术毕以亚甲蓝0.25%局部封闭创口周围18例。

1.3 观察指标及判定标准 比较不同麻醉方式的镇痛效果。按WHO疼痛分级标准对术后疼痛程度进行分级评定：0级：无痛；Ⅰ级：肛门部稍感疼痛, 不需处理；Ⅱ级：肛门部轻度疼痛, 但无明显痛苦表情, 服一般止痛药可以缓解；Ⅲ级：肛门部疼痛较重, 有痛苦表情, 必需用杜冷丁类药物方可止痛。

2 结果

①利多卡因+左布比卡因局部浸润麻醉25例：2例Ⅰ级疼痛, 1例Ⅱ级疼痛, 1例Ⅲ级疼痛。②利多卡因+罗哌卡因局部浸润麻醉17例：1例Ⅰ级疼痛, 1例Ⅱ级疼痛, 1例Ⅲ级疼痛。③利多卡因局部浸润麻醉, 术毕以亚甲蓝局部封闭18例, 1例Ⅰ级疼痛, 1例Ⅱ级疼痛。疼痛患者给予口服药物或静脉用镇痛药(如氟比洛芬酯、地佐辛), 可完全缓解。见表1。

表1 不同麻醉方式术后镇痛效果(n)

3 讨论

痔切除术后伤口剧烈疼痛, 导致应激反应, 不仅可引起心血管、呼吸功能的改变, 还可引起神经内分泌的改变, 导致患者血压、心率和血糖升高, 增加心血管系统意外风险。可导致患者的食欲下降、排便恐惧及延迟、睡眠障碍, 对患者康复不利。术后止痛药物如吗啡受体激动剂、非甾体类解热镇痛药物应用, 有不同类型的不良反应, 增加出现并发症的风险, 如维持时间短, 个体差异大, 对某些患者效果不佳,致睡眠差, 使患者萎靡不振, 可导致创口愈合缓慢、增加出血几率［3,4］。

肛门部手术后疼痛原因及控制有以下方面：①术后感染,感染消退后缓解；②局部创伤, 炎症介质释放；③异物如线结或排便刺激, 线结脱落或排便后缓解；④损伤会阴部神经结, 排便后好转, 疼痛时间较长后可缓解；⑤手术、换药操作仔细轻柔, 防止误伤及其他医源性损伤；⑥麻醉范围足够：长宽及高度应超过创口, 浸润时间足够：加压保持2～3 min,使药液充分弥散；浓度越低, 需时越长；⑦根据年龄、生活习性如是否有饮酒习惯、体质、体重、麻醉药物耐受性选择麻醉方式和麻醉药物浓度和剂量：高龄者可降低麻醉药物浓度, 最低可低致0.2%, 长期饮酒者、重度肥胖者、极度手术恐惧患者可增大麻醉药物浓度或改为非局部浸润麻醉方式如骶丛阻滞、连续硬膜外甚至全身麻醉。处理上重在术前处理及麻醉方式上, 术后控制效果往往不能满意。

肛门手术长效麻醉药物术后镇痛的必要性：肛门手术术后的疼痛不但剧烈(肛周神经末梢丰富, 容易发生痛觉过敏致疼痛性质激变)而且由于手术本身多为开放性切口, 术后还要接受排粪挤压的考验所以疼痛的时间也非其他手术可比, 尤其在排粪时粪便挤压、化学刺激发生剧痛, 甚至出现疼痛性休克发生厕所意外［5,6］。多数手术短期内痔病复发多与术后疼痛相关。肛门手术后由于不同患者对疼痛的耐受情况各不相同, 因此同样的手术所引起的疼痛程度也存在很大的不同。有的患者可以表现为轻度的局部疼痛, 甚至没有疼痛, 而有的患者可出现持续的疼痛, 需采用一定措施才能减轻。目前结合药物的术后疼痛治疗的研究进展随着临床手术的进步得到发展。镇痛泵能够使得患者借助自控装置进行定时定量给药, 达到了个体化给药的目的。超声介导药物靶向输送技术, 超声电导透皮给药是近年来新兴的技术。利用现代生物动力学, 化学动力学以及计算机技术结合中医经络理论, 透皮给药精确定位, 避免药物的首过效应和胃肠道的消化灭活。维持稳定血药浓度, 避免药物口服引起的峰谷波动。延长作用时间, 缩短给药次数, 提高患者的顺应性。超前镇痛法, 一种对抗中枢敏感疼痛区域的疗法, 在手术前采用止痛药物, 达到术后减轻疼痛, 延长止痛时间减少镇痛药物剂量的目的。联合镇痛法, 利用不同止痛药物的协同作用达到止痛效果, 可以减少单独使用某种止痛药的剂量, 降低毒副作用, 提高安全性。阿片类药物单独使用可导致呼吸抑制,易成瘾［7］。近年来, 国内外注重心理疗法在术后止痛中的应用。该法旨在提高患者在疼痛治疗的认识和理解, 分散患者对疼痛的注意力, 提高机体对疼痛的耐受性。如认知疗法、催眠暗示疗法等。

综上所述, 应用局部长效麻醉药物亚甲蓝、左布比卡因、罗哌卡因均能有效控制术后疼痛, 简单、效果好、费用低、并发症少, 各地可根据自己习惯和当地情况合理使用。