肺保护性通气策略对老年胸腔镜手术患者术后转归的影响

黄玉侥 卢康礼 梁艳丽 姚少红 李观海

近年来随着医学水平的发展, 电视胸腔镜手术在临床上越来越普遍, 广泛运用于普胸外科的肺叶切除及恶性肿瘤的淋巴清扫术［1］。老年患者因其生理功能的衰老, 行胸腔镜手术患者多具有一种或多种合并症, 增加患者肺部并发症(PPCs)的发生。尽管近年来国内外在围麻醉期管理和外科手术术后护理等方面的进步已经能减少胸腔镜手术患者术后肺部相关并发症, 降低死亡率, 但是这些经验和相关的研究还是较少［2,3］。为改善患者的术后情况, 临床上提出肺保护性通气策略一说, 本研究选取90例择期全身麻醉下行胸腔镜下手术的患者探讨肺保护性通气策略对老年胸腔镜手术患者术后转归的影响, 结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1～7月在本院择期全身麻醉下行胸腔镜下手术的90例患者为研究对象, 年龄65～80岁, 平均年龄(73.23±3.62)岁；体重45～75 kg；ASA分级Ⅱ～Ⅲ级。将患者根据随机数字表法分为VCV组和PV组, 每组45例。VCV组患者平均年龄(74.13±3.46)岁。PV组患者平均年龄(72.94±3.73)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。本研究在医院伦理委员会同意下进行, 符合医学伦理学, 患者均同意本次研究, 并签署知情同意书。纳入标准［4］：①患者均采用左侧双腔支气管导管插管；②患者均为初次治疗, 未进行过放化疗、免疫治疗；③术前未见肺部感染；④无低蛋白血症、低氧血症, 无慢性肺部疾病及哮喘病史, 无脑部或胸部手术史及外伤史, 无精神病或神经系统疾病病史。排除标准［5］：①伴有心脏、肝脏、肾脏等严重系统性疾病；②急性上呼吸道感染患者；③行开胸手术患者；④患者行右侧双腔支气管导管插管；⑤患者支气管导管插管失败；⑥患者或家属不同意进行本次研究。

1.2 方法 所有患者在进入手术室后行常规心电监护, 监测指标为心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)、血压(BP)、脉搏(P)等, 给予患者维库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司, 国药准字H19991172, 规格：4 mg)0.6 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司, 国药准字H20054172,规格 ：1 ml∶50 μg)0.5 μg/kg、双异丙酚注射液 (西安力邦制药有限公司, 国药准字H20010368, 规格：10 ml∶0.1 g)1.5～2.0 mg/kg进行诱导, 之后行左侧双腔支气管导管插管,纤维支气管镜定位支气管导管, 连接麻醉机。

VCV组患者呼吸参数设置：潮气量(VT)：10 ml/kg；吸呼比(I∶E)=1∶2；呼气末正压通气(PEEP)：0 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)；呼吸末二氧化碳分压 (PETCO2)：35～45 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)。PV组患者呼吸参数设置：VT：6 ml/kg；I∶E=1∶2；PEEP：6 cm H2O；肺复张：20～30 cm H2O, 30 min 1次, 30 s/次。监测两组患者术中生命体征, 使指标在正常范围内, P：60～100次/min ；SpO2：95%～99%；BP：收缩压90～140 mm Hg, 舒张压 50～90 mm Hg。

1.3 观察指标 比较两组患者的术中情况(麻醉时间、手术时间、晶体液输入情况、胶体液输入情况、尿量)、住院时间和并发症(呼吸衰竭、肺部感染)发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中情况及住院时间比较 PV组麻醉时间(67.95±10.23)min、手术时间(60.14±8.46)min、晶体液输入量(363.00±19.75)ml、胶体液输入量(330.57±17.84)ml、尿量(184.75±8.94)ml及住院时间(5.35±1.64)d均少于VCV组的 (83.53±13.46)min、(79.34±9.74)min、(440.00±23.13)ml、(428.00±26.35)ml、(254.86±13.24)ml、(8.73±2.01)d, 差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者术中情况及住院时间比较 ( ±s)

表1 两组患者术中情况及住院时间比较 ( ±s)

注：与VCV组比较, aP＜0.05

组别 例数 麻醉时间(min)手术时间(min)晶体液输入量(ml)胶体液输入量(ml)尿量(ml)住院时间(d)VCV 组 45 83.53±13.46 79.34±9.74 440.00±23.13 428.00±26.35 254.86±13.24 8.73±2.01 PV 组 45 67.95±10.23a 60.14±8.46a 363.00±19.75a 330.57±17.84a 184.75±8.94a 5.35±1.64a

2.2 两组患者并发症发生情况比较 PV组并发症发生率13.33%明显低于VCV组的40.00%, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 2。

表2 两组患者并发症发生情况比较［n(%)］

3 讨论

在治疗中必要时需对患者行手术治疗, 在治疗中需注意对老年患者的生命进行支持和挽救, 机械通气(MV)是一种有效的治疗措施, 可常用来纠正低氧血症［6］。电视胸腔镜手术是一种微创胸外科新技术, 使用现代摄像技术和高科技手术器械装备相结合, 在对普胸外科的肺叶切除及恶性肿瘤的淋巴清扫治疗中被广泛应用, 使手术的视野更为宽广, 能够仔细观查术区, 减少了对患者重要神经、血管的损伤, 减少了患者术中的出血量, 缩短了手术的时间［7,8］。对于相关的麻醉技术特别是术中机械通气提出新的挑战：降低潮气量,减少纵隔摆动；相对增加的手术时间；减少双肺通气而增加单肺通气的依赖等。在行胸腔镜手术后, 无基础肺病患者肺部并发症发生率达6%～10%, 有基础肺病患者肺部并发症发生率达25%～90%。常见的肺部并发症包括感染(肺炎、支气管炎)、肺不张、支气管痉挛、心源性或者非心源性肺水肿、肺栓塞、呼吸衰竭等。

对于行胸腔镜手术的患者, 循证医学建议使用低潮气量和较高PEEP水平进行机械通气, 并且在患者手术期间应该维持该参数设置。对于其他危重患者, 低潮气量通气好处的证据也越来越多, 但这些证据大多是基于对数据的回顾性分析。在行胸腔镜手术中单肺通气作为麻醉领域内一个比较特殊的通气方式, 在为胸外科手术提供便利条件的同时也不可避免地会产生一定程度的肺损伤。为减轻或避免围术期肺损伤, 通常采用下列措施, 如选择合适麻醉方式、麻醉药物、呼吸参数、通气模式及非通气侧肺持续低压给氧、应用药物改善氧合、通气侧肺的保护、肺保护性通气、浅低温以及其他相关肺保护措施。

近30年来, 随着对机械通气认识的增强, 肺保护性通气策略已经逐渐显现出它的优势。目前, 这种呼吸策略已经被推荐用于治疗急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者, 但在围术期的应用还在探讨和研究中。

本项目的在于了解肺保护性通气策略能否有效改善高风险患者肺部相关术后并发症［9］。积极探索影响患者预后的术后肺部并发症相关因素, 并在此基础上寻找能够缩短机械通气时间, 改善患者全身炎症反应, 降低肺部感染及急性肺损伤(ALI)/ARDS 的发生率, 并最终降低死亡率, 为防治肺部并发症提供新思路和理论依据［10］。并在此条件上, 缩短老年胸腔镜手术患者的住院时间, 减少住院费用。肺保护性通气策略作为预防术后肺部并发症的方式之一, 对于减轻肺炎性反应以及肺损伤, 改善肺泡氧合功能, 具有较好的肺保护作用。保护性肺通气(小潮气量, 有或无PEEP)能降低ARDS发生率和肺部感染。保护性肺通气与术后肺水肿、呼吸衰竭、肺炎和再插管的减少有密切关系［11］。本次研究结果显示, PV组麻醉时间(67.95±10.23)min、手术时间(60.14±8.46)min、晶体液输入量(363.00±19.75)ml、胶体液输入量(330.57±17.84)ml、尿量(184.75±8.94)ml及住院时间 (5.35±1.64)d均少于 VCV 组的 (83.53±13.46)min、(79.34±9.74)min、(440.00±23.13)ml、(428.00±26.35)ml、(254.86±13.24)ml、(8.73±2.01)d, 差异均 有统计学意义(P＜0.05)。PV组并发症发生率13.33%明显低于 VCV组的40.00%, 差异有统计学意义(P＜0.05)。

综上所述, 肺保护性通气策略对行老年胸腔镜手术患者的术后有良好作用, 有利于患者术后转归, 值得在临床中广泛应用。