采用血管介入方法取出遗留上下腔静脉置管导丝一例报道

苏 可 刘红燕 区家乐 王 畅 胡红耀

[作者单位] 武汉大学人民医院，武汉 430060； 1肾内科； 2放射科介入室

1 病历资料

患者，女，55岁，因“乏力纳差2月”在外院就诊，当地医院查肾功能指标尿素氮29.8mmol/L、血肌酐816μmol/L，血红蛋白71g/L；双侧肾脏彩超示：左肾大小7.7cm×3.9cm、右肾大小7.5cm×3.5cm；血压162/100mmHg；否认既往糖尿病、高血压、乙肝、结核病史，无手术外伤史，无药物过敏史。临床诊断为“慢性肾衰竭 5期(CKD5)；高血压”；并为其建立血液透析血管通路，行右颈静脉临时置管。临时置管操作结束后发现导丝留置血管内。为取出遗留血管内置管导丝，患者被立即转入我院。

入院时患者神志清楚，行动自如，无心慌、胸闷、呼吸困难，血压145/95mmHg，皮肤巩膜无黄染，睑结膜苍白，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心率86次/min，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，无压痛反跳痛，双下肢无明显水肿；行胸腹部X线检查，见一长约70cm导丝留置，经由右颈内静脉贯穿上下腔静脉，末端位于盆腔内右髂内静脉(图1)。

图1 遗留患者血管内置管导丝的X光学影像

我们采用血管介入方法很快为患者取出遗留置管导丝。局部浸润麻醉后穿刺右股静脉，置入8F导管鞘。数字减影血管造影(Digital Subtraction Angiography， DSA)透视下，造影剂通过单弯导管进入髂外静脉内，并快速局限性扩散至下腔静脉，证实导丝末端位于右侧髂内静脉。由于直接采用鹅颈圈套抓捕器无法由髂外静脉进入右髂内静脉抓捕导丝末端，于是改在股静脉穿刺部位置换入12F导管鞘，采用猪尾导管，使之与导丝缠绕，将导丝向上推至右髂总静脉后成功牵引至右髂外静脉中(图2)。此时再用鹅颈圈套抓捕器，抓捕导丝下端，经由股静脉导管鞘牵引出体外(图3)。

2 讨 论

随着各种血管内置管技术越来越广泛地应用于临床，各种医源性血管内异物遗留事件逐渐增多，如导丝或导管在患者体内断裂、漂移、脱出、穿出血管等。导丝是金属硬质器材，且有一定的粗度，其在血管内嵌顿会阻碍或部分阻断血流，诱发内皮损伤和血小板沉积，继发血栓形成，长期嵌顿可导致血管慢性闭塞。如果病人剧烈运动或其它原因导致导丝脱离，导丝随血流方向到末梢血管会造成末梢血管栓塞；若导丝断裂，能形成尖锐断面，会扎破血管，造成出血。所以遗留事件一旦发生，务必及时处理，避免给患者带来痛苦与恐惧，甚至危及生命。临床处理此等遗留病例，可采用传统开放性手术，由于切开范围大、风险高、费用高、术后恢复时间长，一般不采用。DSA下血管介入方法应用较多，具有创伤小、安全性高的优点，已成为临床处理血管腔内异物的首选措施[1]。本病例采用该方法，成功为患者及时取出遗留置管导丝。

图2 DSA下采用猪尾导管将遗留导丝末端从右髂内静脉引导至右髂外静脉内

图3 DSA下再用鹅颈圈套抓捕器成功抓捕遗留导丝下端，牵引出体外

抓捕器是捕捉遗留于血管内异物的主要器材，其原理是头部有一个可以调节大小的套圈，通过套圈的松紧来捕获各种异物[2]。目前常用的抓取异物的介入器材包括：鹅颈套圈、抓捕钳、长导丝对折而成的自制圈套器等[3]。操作者可根据异物的材质、大小、形状、在血管腔内的位置、以及患者病情，决定使用何种器材取出异物。王卫东等[4]曾在2011年报道一例慢性肾衰竭患者行右颈静脉置管建立血液透析通道中发生导丝断裂，应用介入微创方法，利用鹅颈套圈直接从颈内静脉抓取断裂导丝。该报道病例与本例患者不同之处在于，该病例断裂导丝一端在右颈静脉内、另一端在上腔静脉内，右颈静脉为闭合性伤口，无导管等阻挡物，断裂导丝距颈内静脉距离短，作者直接采用颈内静脉作为入路，用鹅颈套圈抓取出了断裂导丝。而本例患者的情况有所不同，患者血管内遗留导丝未与血管壁融合，上端有临时导管阻挡，下端位于髂内静脉，无法用上述方法直接采用鹅颈套圈将导丝套住取出。因此，我们先采用猪尾导管将导丝缠绕牢固，并拖入右髂外静脉，为导丝离开体内准备好直接血管通路，再将鹅颈套圈介入，顺利的取出了遗留导丝。提示应用猪尾导管是成功的关键。

对于介入手术的入路最佳选择是股静脉途径；目标异物位于血管远端的，抓捕器不易到位的，也可采取穿刺双侧股静脉或一侧股静脉与颈内静脉，建立双通路，通过一条通路将异物拉出“锚定”到血管近段固定，改变目标导管的位置，再通过另一路径送入抓捕器抓出，提高抓取成功率。本例血管腔内导丝一端在颈内静脉，另一端在右髂内静脉，若上端无阻挡，可采用患侧颈内静脉入路抓取异物。但由于导丝上端存在右颈静脉临时导管，若拔出已置入颈内静脉导管，会造成经济上的浪费，因而采用右股静脉入路较为经济，又由于本例患者留置体内的导丝弯曲部恰好位于髂内静脉，易于鹅颈抓捕器抓套导丝，故选用右股静脉入路更方便操作。

预防血管腔内异物遗留事件杜绝施术者粗暴操作是关键。本例血管腔内遗留导丝的原因是由于颈内静脉临时置管操作过程中，留置体外的导丝过短，置入导管后，没有及时抓牢体外的导丝尾部，造成导管和导丝一起被置入体内。李建明[5]也报道过，由于施术者用金属针穿刺股动脉时导丝进入血管腔不顺利而反复用导丝进出穿刺针，后穿刺针的斜面将导丝膜撕下遗留血管腔内的事件。警示肾内科从事中心静脉导管置入操作人员，一定要严格按照操作步骤，力戒粗暴，小心谨慎，不要急于求成；遇到导丝不能成功退出穿刺针鞘、或导丝断裂、导管弯折等，千万不要惊慌，务必停止操作，思考对策，或求助于有经验的医师；务必加强平时的业务学习，特别要熟悉血管解剖知识，务必提高责任心和注意力，避免造成不可挽回的结局。