计算机辅助认知康复结合小组认知训练对脑卒中患者认知功能的疗效

王 明

脑卒中不仅引起感觉、运动功能障碍，还能导致认知功能障碍，严重影响患者的全面康复和生活质量，且认知功能障碍一直是康复治疗的难点、重点[1]。泰亿格公司开发的计算机认知康复训练系统是一套基于计算机辅助大脑康复训练的系统，目前被运用于临床认知障碍的康复。小组康复训练为患者们提供相互交流沟通的机会，改善患者心理障碍，增强患者康复信心，提高患者康复治疗主观能动性，有助于促进患者运动及认知功能等康复效果，目前小组康复训练正逐渐被国内外康复界接受并广泛运用[2，3]。本文纳入60例卒中后脑功能障碍患者，在药物治疗(奥拉西坦胶囊口服)[4]的基础上，开展计算机辅助认知康复结合小组认知训练，通过改善脑卒中后认知功能的疗效研究，为临床脑卒中后认知障碍的康复训练提供有效治疗方案。

1 资料与方法

1.1 研究对象和分组

选择2018-04—2018-06在我科住院的新发脑梗死或脑出血后认知功能障碍患者60例，男44例，女16例，年龄51-75岁，平均(62.3±5.2)岁；小学文化程度13例，中学以上文化程度47例。入组标准：(1)符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的《各类脑血管病的诊断要点》中“缺血性脑梗死”的诊断标准，并经CT或MRI证实；(2)年龄50-75岁；(3)蒙特利尔认知评测量表(MoCA)得分<26分者；(4)初发脑梗死，发病时间在半年以内；(5)患者意识清醒，生命体征稳定；(6)无行MRI检查的禁忌症；(7)本人或法定监护人同意并已签署知情同意书。 排除标准：(1)存在严重视力或听力障碍、精神障碍等影响认知检查者；(2)发病前有明显智力减退、痴呆病史；(3)合并严重的心脏疾病，肝、肾功能衰竭，恶性肿瘤或消化道出血等疾病影响认知评定的患者。以上患者随机分为四组：对照组、实验组1、实验组2、实验组3，每组各15例，组间性别、年龄差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组：常规治疗，包括常规康复治疗和药物营养脑细胞治疗；实验组1：常规治疗+计算机辅助认知训练(泰亿格认知训练系统)；实验组2：常规治疗+小组认知康复训练；实验组3：常规治疗+计算机辅助认知训练+小组认知康复。均治疗8周。

1.2.1常规治疗：(1)营养脑细胞治疗：口服奥拉西坦胶囊400mg，每日两次，连续应用8周(治疗过程中患者出现精神兴奋和睡眠异常时减量)；(2) 常规康复治疗: 主要针对患者肢体功能障碍行偏瘫肢体综合训练、运动疗法及作业治疗等。

1.2.2计算机辅助认知训练：采用泰亿格认知训练系统，由经过专业培训的治疗师指导患者一对一练习。

1.2.3小组认知训练：将认知障碍相似患者分成小组，3-5人/组，采取开放式治疗模式，治疗时各小组成员围坐在一张治疗桌旁，治疗师根据安排训练内容，患者之间、患者与治疗师之间可相互沟通、督促。

1.2.4认知康复训练内容：(1)具体任务包括：①视觉空间结构能力训练；②执行功能与解决问题的能力训练；③注意力训练；④记忆训练；⑤计算力训练。(2)认知康复训练时间安排：30min/次，1次/天，5次/周，治疗周期为8周。

1.3 疗效评价指标和方法[5]

各组患者在治疗前、治疗后4周、治疗后8周进行相关指标评定。主要监测指标：(1)采用MoCA评定神经心理学评分；(2)采用洛文斯顿认知评定成套测验评定表(LOTCA)评定认知功能评分；(3)采用改良Barthel指数评定日常生活活动能力评分。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 各组患者改良Barthel指数比较

治疗前各组患者改良Barthel指数差异无统计学意义(P>0.05)。治疗4周后，四组患者改良Barthel 指数组间差异无统计学意义(P>0.05)，与同组治疗前比较亦无明显改善(t均<0.312，P>0.05)。治疗8周后，各组改良Barthel指数均较治疗前和治疗4周后显著升高(t均>8.866，P<0.01)，且实验组1、实验组2、实验组3较对照组升高更明显(t均>10.392，P<0.01)，尤其实验组3，较实验组1和实验组2升高明显(t均>12.546，P<0.01)，实验组1与实验组2差异无统计学意义(t=0.365，P>0.05)。见表1。

2.2 各组患者MoCA评分比较

治疗前各组患者MoCA评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗4周后，对照组、实验组1、实验组2 MoCA评分与同组治疗前比较无明显改善(t均<0.463，P>0.05)，且实验组1、实验组2与同期对照组比较无明显差异(t均<0.733，P>0.05)。实验组3与治疗前比较有提高(t=6.642，P<0.01)，且高于同期实验组1、实验组2和对照组(t均>3.032，P<0.01)。治疗8周后，各组MoCA评分均较治疗前和治疗4周后显著提高(t均>4.345，P<0.01)，实验组1和实验组3较对照组升高明显(t均>6.355，P<0.01)。实验组2与对照组差异无统计学意义(t=0.395，P>0.05)。见表2。

表1 四组治疗前后Barthel指数比较(分，均=15)

表2 四组治疗前后MoCA评分比较(分，均=15)

2.3 各组患者LOTCA评分比较

治疗前各组患者LOTCA评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗4周后，对照组、实验组1、实验组2 LOTCA评分与同组治疗前比较无明显改善(t均<0.336，P>0.05)，实验组1、实验组2与同期对照组分值间无明显差异(t均<1.021，P>0.05)。实验组3与治疗前比较有其分值升高(t=8.321，P<0.01)，且明显高于同时期其它三组水平，差异有统计学意义(t均>10.570，P<0.01)。治疗8周后，各组LOTCA评分均较治疗前和治疗4周后提高(t均>10.373，P<0.01)，实验组3较实验组1、实验组2、对照组升高明显(t均>13.230，P<0.01)。实验组1和实验组2与同期对照组差异无统计学意义(t<1.103，P>0.05)。

表3 四组治疗前后LOTCA评分比较(分，均=15)

3 讨 论

卒中后认知障碍指急性脑血管病导致的各种类型和程度的认知障碍，是自轻度认知障碍至痴呆的一大类综合征，也是血管性认知障碍的重要组成部分[6]。认知功能障碍是脑卒中患者主要的功能障碍之一，该类患者在记忆力、注意力、理解力等方面存在不同程度的障碍，尤其不能将注意力长时间保持在所进行的康复训练上，每次接受的信息不多，从而影响训练效果，影响其运动功能及自理生活能力水平[7]。近年来研究表明，认知功能自然恢复的过程缓慢，效果较小。

国外研究显示，大约1/6的成人在其一生中会发生脑卒中，高达64%的脑卒中患者存在某种程度的认知障碍，其中1/3会发展为明显的痴呆。脑卒中后认知障碍主要表现为[8]：(1)定向力障碍；(2)注意力障碍；(3)记忆力障碍；(4)执行功能障碍；(5)感知觉障碍；(6)精神行为异常，有学者认为，脑卒中后认知障碍的机制主要表现在脑卒中后神经退行性病变与血管损害的相互作用。认知障碍阻碍脑卒中患者神经功能的全面康复，对于患者日常生活活动的影响甚至超过肢体功能障碍[9]。因此脑卒中后认知障碍近年来越来越受到国内外学者重视[3，4]。

脑卒中后认知障碍的康复治疗原则包括防治脑卒中、改善认知功能以及控制精神行为异常。目前主要采取药物治疗和非药物治疗两方面。药物治疗主要根据患者基础疾病的具体情况，包括脑卒中后血脂、血压、血糖的治疗、管理及健康宣教等；(2)症状性治疗，药物疗法：胆碱酯酶抑制剂、兴奋性氨基酸受体拮抗剂、钙离子通道拮抗剂。已有资料证实奥拉西坦胶囊具有改善记忆与智能障碍，在临床上现已被广泛用于脑卒中后认知障碍[2]。非药物疗法：目前国内主要开展有作业疗法、认知功能训练和经颅电(磁)刺激等[1]。

大量研究提示通过科学有效的认知功能训练，可以促进新的认知神经网络建立，重组大脑神经功能，建立新的认知神经环路，从而改善脑卒中患者认知功能障碍[10]。随着计算机技术的发展，计算机与认知障碍领域的结合已经从理论研究进入应用产品阶段，在认知障碍的康复训练方面表现出传统方法无法比拟的优势：(1)能够用标准化格式控制出现的刺激，更为准确、真实、客观地记录各种数据；(2)通过更加有趣、有吸引力的刺激方式，集中患者的注意力，提高治疗效率；(3)有无限的耐心和较好的灵活性，能根据患者不同状况及需要提供个性化的治疗方案[11]。

泰亿格公司开发的计算机认知训练系统，采用人机交互的训练形式，丰富多彩的训练内容，声音影像的多重刺激，以及对多种环境的模拟，能够吸引患者训练的兴趣。同时，电脑训练系统根据患者障碍的种类和程度，提供具有针对性的、循序渐进的方案，这样患者不会因困难而产生挫折感，并激发起对该训练的挑战感，从而提高患者训练积极性，使患者能够有趣有效地持续性训练，提高训练专注力[12]。国内外临床研究表明，计算机辅助认知康复训练克服了传统人工认知康复治疗中耗时、费力、效果欠佳的缺点，提高脑损伤后认知康复疗效，帮助患者尽快重返社会[13]。

现代康复以主动康复为理念，即康复治疗须通过患者主动锻炼才能达到促进功能恢复的目的，因此设法提高患者训练的主动性与依从性在临床工作中显得尤为重要[9]。在常规康复治疗的同时给予认知障碍患者有针对性的认知功能训练，有效地提高患者的认知功能，帮助患者客观认识自身问题，充分理解综合康复治疗的重要性，从而积极主动地投入到康复治疗中，有助于更准确地执行及掌握肢体功能的训练要点，促进患者运动功能的提高及日常生活活动能力的改善[13]。该实验研究中，小组康复训练为患者提供了能进行集体训练的空间。集体训练模式能改善患者交流能力，进行心理调节治疗，提高康复训练的主观能动性，增强患者康复的信心，进一步提高康复疗效[14-15]。因此，小组训练在康复治疗中显得尤为重要。目前小组康复训练逐步在国内外康复界所接受，并在康复训练中得到广泛应用[16]。有学者证实在手功能训练及言语训练中结合小组康复训练优于单纯的一对一康复训练[15-16]，而在脑卒中后认知功能训练中结合小组康复训练目前在国内开展还未见报道。

综上所述，计算机辅助认知康复结合小组认知训练可明显改善脑卒中后认知障碍患者的认知功能，有助于促进该类患者早期神经运动功能康复，对其早日回归家庭、回归社会有着重要意义。