沙库巴曲缬沙坦钠联合芪参益气滴丸治疗慢性心衰的疗效观察

江 军 杨 莹 杨景美 罗列林

慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure，CHF)是临床心内科常见综合征之一，主要是由各种心脏器质性疾病导致的心功能不全，心脏会进入失代偿期，最终演变成心力衰竭[1]。CHF常规疗法效果不理想，其进展过程与各种炎性因子作用、心室重构、神经内分泌刺激以及异常心肌能量代谢密切相关，各医疗机构目前正在不断研究新的治疗方法[2]。2016年欧洲心脏病学会(ESC)CHF诊疗指南推荐使用肾素血管紧张素受体(ARB)/内啡肽酶抑制剂(ARNI)改善射血分数，减轻心力衰竭患者病情，而沙库巴曲缬沙坦钠是此类药物的代表[3]。大量临床研究显示，沙库巴曲缬沙坦钠不仅可降脂，还具有抗炎、改善心肌重构等功效，受到临床医师的关注;而中药芪参益气滴丸治疗CHF的临床疗效也显著，但两者联合用药治疗CHF的报道较少[4]。本研究纳入CHF患者，旨在分析沙库巴曲缬沙坦钠联合芪参益气滴丸治疗CHF患者的临床疗效，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象和分组

1.2 治疗方法

所有患者给予合理休息及低钠饮食，并服用血管扩张药物、血管紧张素转化酶抑制剂、正性肌力药物(洋地黄类)等有效药物治疗(部分患者给予小剂量β受体拮抗剂)，对照组在此基础上给予沙库巴曲缬沙坦钠(诺欣妥，瑞士诺华Novartis Pharma Stein AG，规格50mg，国药准字H20170344)50mg/次，2次/天，连续治疗3个月。观察组患者在对照组治疗基础上加服芪参益气滴丸(天士力医药集团股份有限公司，规格：每袋装0.52g，每38丸重1g；国药准字Z20113048)2—3丸/次，3次/天，连续治疗3个月。

1.3 观察指标和方法

以上患者均于治疗前及治疗3个月后进行体检、临床生命体征(心率、血压)、心电图等常规检查，并分析两组患者心功能疗效(按照NYHA分级)、心动图参数及B型利钠肽前体(pro-BNP)、C反应蛋白(CRP)指标水平。

1.3.1心功能指标测量：采用GE Vivid E9型彩超超声心动图，频率2.0-4.0MHz，由2名经验丰富的医师分析并重复测量3次取平均值：包括左心室舒张末期和收缩末期血容量(EDV、ESV)、射血分数(EF)、每搏输出量(SV)、心输出量(CO)。

1.3.2pro-BNP、CRP水平检测：采集两组患者清晨空腹肘静脉血3ml，肝素抗凝，3 000r/min离心10min，采用电化学发光仪(瑞士ROCHE公司，2010型)测定pro-BNP水平，采用酶联免疫吸附法(ELISA，美国雷杜RT-6000酶标仪)检测CRP水平。

1.4 疗效判断[6]

治疗3个月后，采用心功能疗效NYHA分级标准判断各组疗效。显效：改善2级；有效：改善1级；无效：未改善。总有效率=(有效例数+显效例数)/总例数×100%。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者心功能疗效比较

观察组心功能显效率为64.29%，总有效率为92.86%，均高于对照组的47.62%和76.19% (均P<0.05)。见表1。

表1 两组各42例患者心功能疗效比较(n，%)

2.2 两组患者治疗前后生命体征比较

治疗前，两组患者的心率、血压对比统计学差异(t均<0.692，P>0.05)；治疗后，两组患者无以上生命体征指标较治疗前明显改善(t均>2.032，均P<0.05)，且观察组以上生命体征指标改善效果优于对照组(t均>2.260，均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后生命体征比较均=42)

2.3 两组患者治疗前后心脏超声参数变化比较

治疗前，两组患者心脏超声ESV、EDV、CO、EF及SV各参数对比无统计学差异(t均<1.075，P>0.05)；治疗后，两组患者的以上超声参数较治疗前明显改善(t均>3.112，均P<0.05)，且观察组以上超声参数指标改善效果优于对照组(t均>2.190，均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者疗后心脏各参数变化比较均=42)

2.4 两组患者治疗前后CRP、pro-BNP水平变化比较

治疗前，两组患者CRP、pro-BNP水平对比无统计学差异(t均<0.403，P>0.05)；治疗后，各指标水平均较治疗前降低(t均>12.723，P均<0.05)；且观察组治疗后以上指标较对照组下降更明显(t均>4.122，P均<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后CRP和pro-BNP水平比较均=42)

3 讨 论

目前，我国老龄化情况愈加严重，各种心血管疾病发病率也越来越高，其中最突出的是CHF，为了提高该疾病的临床治疗效果，需尽早对患者病情进行判定。新近治疗着重针对心力衰竭的机制——心肌重构着手，防止和延缓其发展，从而降低CHF的死亡率和再住院率等远期预后[7]。CHF的药物治疗对神经内分泌系统的干预也由抑制转向为调整。近年来血管扩张药物、β-受体拮抗剂、正性肌力药物、利尿剂等常规药物在治疗CHF方面取得较大突破。目前，以上药物体系主要通过作用于交感神经系统/肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)系统，显著抑制心室重构及心肌纤维化，进而改善CHF患者的预后[7-8]。由于西药毒副作用无法避免，同时西药治疗存在局限性及治疗费用较高等问题，而中药、中成药这些方面的优点较为突出，日益受到关注[9]。

沙库巴曲缬沙坦钠作为血管紧张素受体及脑啡肽酶抑制剂，不仅保留血管紧张素Ⅱ拮抗剂抑制(RAAS)系统的作用，还可发挥内啡肽抑制剂(ARNI)的效果[10]。沙库巴曲缬沙坦钠可以降低心血管死亡率和CHF住院的风险，同时也可与其它CHF治疗药物合用，在维持机体血压稳定、水盐平衡中起到重要作用[11]。沙库巴曲缬沙坦钠的成分包括缬沙坦(ARB类药物)及脑啡肽酶(Neprilysin，NEP)抑制剂的前体AHU377，而阻断NEP可抑制醛固酮的活性，进而发挥抑制RAAS系统的作用[10, 12]。沙库巴曲缬沙坦钠创新性的将血管紧张素受体(缬沙坦)及脑啡肽酶抑制剂(沙库巴曲)在分子水平进行等摩尔化合，提高生物利用度，改善其药代动力学[11,12]。研究结果表明，与依那普利比较，沙库巴曲缬沙坦钠能明显降低CHF患者心血管死亡风险及因CHF住院率，全因病死率亦显著降低[13]。Voors等[14]研究显示，沙库巴曲缬沙坦钠较缬沙坦能够更为显著降低患者体内NT-proBNP水平，并且能够改善左心房容积和心功能分级。在针对原发性高血压患者应用沙库巴曲缬沙坦钠的长期安全性、耐受性及有效性的研究结果表明，采用沙库巴曲缬沙坦钠治疗后，患者的平均静坐收缩压和平均静坐舒张压与基线血压相比均有显著下降[11]。

王星等[15]观察结果显示，采用芪参益气滴丸治疗CHF患者，其临床疗效较好，患者血清NT-BNP、hs-CRP、cTnI水平明显降低。本研究结果显示，观察组患者心功能的显效率及总有效率均高于对照组，这也表明在西药基础上辅助芪参益气滴丸的药物作用疗效明显。这可能归因于芪参益气滴丸主要成分为黄芪、丹参、三七、降香等，益气养心药黄芪具有益气固表、行血生肌，为君药。现代药理学显示，黄芪有效成分黄芪皂苷可增强冠状动脉血流量，较强的正性肌力，进而改善心肌缺血症状[16]。pro-BNP可反映左室收缩舒张功能及瓣膜功能等，分布于心室内，是诊断心衰灵敏性较高标志物，其水平超过450ng/ml时，判定患者CHF的准确度可高达96%[17]。本研究显示，沙库巴曲缬沙坦钠联合芪参益气滴丸治疗CHF患者CRP、pro-BNP水平下降幅度远大于西药沙库巴曲缬沙坦钠，进一步表明两药联合治疗对患者的心功能的改善作用。另外，近年来研究表明pro-BNP水平与心衰的严重程度、EDV、ESV、NYHA分级呈正相关，与SV、CO、EF呈负相关，故其水平早期异常便可指导患者治疗[18]。本研究结果发现，经治疗后，两组患者心脏超声ESV、EDV均明显下降，且观察组患者下降更加显著，而CO、EF及SV各参数均明显上升。这表明联合中药芪参益气滴丸作用突出，进一步改善心肌ATP供能，保护血管内皮细胞，扩张冠脉血管，增加血流量，改善血液流变学状态，减轻了心肌毒性作用，改善左心室功能，保护心脏[19]。所有患者的临床指标均得到明显改善，但观察组患者的整体效果更优。中药方中丹参、三七具有活血化瘀通脉，共为臣药，同时降香为佐使药；丹参中有效成分有丹参酮、丹参多酚酸等，三七中有效成分有三七皂苷，而降香有效成分为降香挥发油，三者结合，共奏益气活血祛瘀，扩张冠状动脉，改善内皮功能，发挥抗心肌缺氧缺血的作用[16，17]。经多项药理、药效学研究表明，芪参益气滴丸可扩张冠脉血管并增加其血流量从而改善血液流变学状态，同时还具有降血脂、抑制脂质过氧化、清除自由基、抗血小板聚集等多重作用，最终改善左心室功能，防治心肌缺血氧，达到保护心肌的功效[20，21]。

综上所述，沙库巴曲缬沙坦钠联合芪参益气滴丸治疗CHF患者可有效改善心功能与临床生命体征，降低pro-BNP及CRP水平，预后良好。本研究补充学习了两组患者治疗前后的心率、血压等生命体征指标，发现以上指标与患者病情息息相关，也可作为补充性验证患者CHF的严重程度做一前瞻性预估病情，为后续诊断提供保障。