结直肠癌患者术前术后脂肪因子水平和波动程度与其3年生存率的相关性

辜国军 黄志勋秦永中

结直肠癌(Colorectal Cancer, CRC)是我国常见的恶性肿瘤之一，具有发病率高、术后复发或转移风险高、预后差、五年生存率低等特点[1]。CRC最主要的治疗方法为手术切除，术前或术后的辅助放化疗虽然在一定程度上能够延缓患者的生存时间，但患者预后依然不佳[2]。寻找可靠的生物学标记物预测CRC患者预后具有重大临床意义，其中动态观察患者术前术后相关指标水平的变化更加值得研究。流行病学研究证实肥胖是CRC发病的重要危险因素，而其中的病理机制尚未明确，可能与肥胖导致的胰岛素抵抗、脂肪因子紊乱、炎症反应损伤和性激素代谢失调等因素有关[3]。目前认为脂肪组织是人体内最大的内分泌器官，可以呈脉冲式分泌大量脂肪因子，这些细胞因子广泛参与体内生理和病理调控[4]。本研究选择网膜素-1[5]，内脂素[6]和脂联素[7]三种脂肪因子进行分析，以CRC患者术前术后三种脂肪因子水平差值(△)为切入点，综合分析△脂肪因子与患者临床病理和3年生存率的关系，探讨△脂肪因子对CRC患者术后生存率的评估价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

连续性纳入2013-10—2015-10期间于我院就诊的CRC患者133例，其中直肠癌45例，结肠癌88例，均经病理科组织学或细胞学确诊。根据存活情况，将患者分为生存组(n=78)和死亡组(n=55)。两组患者一般资料如表1所示，两组患者平均年龄、性别分布、体重指数(Body Mass Index, BMI)、肿瘤大小、术前白蛋白、肝功能(谷丙转氨酶和乳酸脱氢酶)、肌酐水平等均未见明显统计学差异(P>0.05)。

1.2 病历纳入和排除标准

纳入标准：(1)病理组织学确诊为结肠癌或直肠癌；(2)手术切除原发肿瘤；(3)美国癌症联合委员会制定的肿瘤分期指南为II/III/IV期肿瘤；(4)签署知情同意书。排除标准：(1)I期CRC患者，或分期不详患者；(2)术后2周内死亡，或随访缺失的患者；(3)术前已行放化疗治疗者；(4)同时性或异时性并发其它肿瘤者；(5)孕产妇。本研究试验方案经我院伦理委员会审批通过。

表1 两组患者一般临床资料比较

1.3 血清学指标检测

术前和术后2周，分别留取所有患者空腹肘静脉血，于4℃、3 000转/min离心20min，上清储存在-80°C待测。其中网膜素-1、内脂素和脂联素通过酶联免疫吸附法进行检测，购买上海酶联生物有限公司商业试剂盒，货号分别为：ml037672(网膜素-1)、ml025086(内脂素)和ml028375(脂联素)。本研究另选择了癌胚抗原(CEA)和肿瘤标记物199(CA199)水平检测，由我院检验科采用电化学发光法(罗氏 Roche Cobas 6000)测定。计算术前与术后2周各指标水平波动值，△= 术前—术后2周。

1.4 随访

本研究采用电话随访方式，第一年为每三个月随访一次，后两年为每半年随访一次，收集生存结局信息。随访截止至2018-01，最后一次随访为2018-01-31。总生存期为CRC术后开始至死亡或随访结束的时间。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 CRC患者一般临床资料情况分析

133例CRC患者至最后一次随访(2018-01-31)共死亡55例(41.35%)，中位随访时间为34个月，平均存活时间为26.70±9.20月。存活组低分化患者明显少于死亡组患者(χ2=7.945,P<0.01)，III期患者明显少于死亡组(χ2=19.394,P<0.01)，淋巴结转移患者明显少于死亡组(χ2=28.680,P<0.01)。见表2。

2.2 两组患者术前、术后血清CEA、CA199和脂肪因子水平

如表3所示，组间比较可见，两组患者术前CEA、CA199和脂肪因子(网膜素-1、内脂素和脂联素)水平无明显统计学差异(P>0.05)。组内比较可见，术后2周存活组血清CEA、CA199、网膜素-1、内脂素水平均明显下降(P<0.05或P<0.01)，脂联素水平明显上升(P<0.05)。而死亡组术后2周仅可见血清CA199和网膜素明显下降，脂联素水平明显上升(P<0.01)。术后2周,死亡组患者血清网膜素-1和内脂素水平明显高于存活组(P<0.05或P<0.01)，而脂联素水平明显低于存活组(P<0.05)，同时存活组在△CEA、△网膜素-1、△内脂素和△脂联素均明显高于死亡组(P<0.05或P<0.01)。

表2 两组患者一般临床资料比较(n，%)

表3 两组患者术前、术后血清CEA、CA199和脂肪因子(网膜素-1、内脂素和脂联素)变化差异比较

2.3 CRC患者术前、术后血清CEA、CA199和脂肪因子(网膜素-1、内脂素和脂联素)与3年死亡事件的相关性分析

通过Spearman相关性分析比较术前术后血清CEA、CA199和脂肪因子(网膜素-1、内脂素和脂联素)与CRC患者3年死亡事件的相关性。结果如见表4所示，上述各指标的相关系数r波动在0.004-0.754。其中△内脂素与CRC术后3年死亡事件相关性最大(r=-0.759，P<0.01)。

表4 CRC患者术前术后血清CEA、CA199和脂肪因子与3年死亡事件的相关性分析

3 讨 论

临床研究发现并非所有的I-Ⅲ期的CRC患者均能生存很长时间，有相当一部分患者的生存时间并未超过半年，另有一部分患者在术后很短的时间内就发现了复发肿瘤或转移灶，导致此类患者的预后极差[8]。因此，尽管TNM分期对患者的预后有一定的提示价值，其仍存在缺陷。通过检测血清肿瘤标志物诊断肿瘤具有简单、方便、无创的优点，使其在临床上得到越来越多的应用[9]。

流行病学研究证实肥胖是CRC发病的重要危险因素，而其中的病理机制尚未明确，可能与肥胖导致的胰岛素抵抗、脂肪因子紊乱、炎症反应损伤和性激素代谢失调等因素有关[3]。其中脂肪因子是本课题组重点关注的机制之一。本研究发现术后2周存活组CRC患者血清CEA、CA199、网膜素-1和内脂素水平均较术前明显下降，脂联素水平明显上升。而死亡组术后2周仅可见血清CA199和网膜素较术前明显下降，脂联素水平明显上升，而CEA未见明显差异。CEA作为广谱肿瘤标记物，目前认为所有从内胚层分化来的恶性肿瘤细胞均能生成并释放CEA[10]。但CEA和CA199对于CRC患者术后临床预后的评估价值仍存在争议[11]。

网膜素-1最早于2003年通过人体脂肪组织基因测序中发现，在体内网膜脂肪组织中高表达[12]。陈燕等[13]观察发现CRC患者血浆网膜素-1水平较健康对照组明显升高。也有学者发现CRC患者体内内脂素水平明显升高，且随着肿瘤分期增加、分化程度的降低而出现增高趋势，机体内脂素水平与CRC呈现正相关[14]。还有研究证实血清脂联素水平与CRC发病风险密切相关，重组人脂联素可以抑制CRC细胞生长，呈时间-剂量依赖性，其机制可能与Caspase-3活化相关[15]。本研究与上述研究区别点在于，本研究将三种CRC相关脂肪因子集中在一起观察，并进一步发现存活组患者术后三种脂肪因子均发生明显波动，而死亡组仅有网膜素-1和脂联素出现明显波动，这些结果均提示内脂素在这三种CRC相关脂肪因子中的临床预后预测价值最高。本研究与上述研究另一个不同点是上述三项研究[12-15]均为单时间点观察研究，而本研究动态观察和对比了CRC患者术前术后脂肪因子的波动情况，并通过相关性分析证实△内脂素与CRC患者3年死亡事件最为相关。本研究中两组患者BMI并无统计学差异，排除了患者基础肥胖情况对于脂肪因子结果的干扰。国外有研究比较了内脂素和网膜素-1在CRC患者体内的水平差异比较，但该研究也是单一时间点观察分析，发现CRC患者体内网膜素-1和内脂素水平明显升高，且与肥胖程度无关，两者均为CRC相关脂肪因子[16]。

综上所述，术后术前血清脂肪因子(网膜素-1，内脂素和脂联素)差值，尤其是内脂素，可作为CRC术后3年临床预后的指标，对该类患者提供更为密切的监护并尽早干预，可改善不良预后，提高患者生活质量。