血液透析联合低频度血液灌流治疗慢性肾脏病患者矿物质及骨代谢异常

谭红金 葛 亮 刘娜利 陈 勇

慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease,CKD)在我国发病率截至2012年为10.8%[1]。而CKD-矿物质及骨代谢(CKD-MBD)是CKD患者常见的并发症之一，据统计慢性肾衰竭患者合并CKD-MBD可高达80%—90%，维持透析患者中更高。其主要表现为钙磷代谢紊乱、甲状旁腺素及维生素D代谢异常；骨转化、矿化、骨生长和强度异常；血管及软组织钙化[2]。低钙高磷影响甲状旁腺使其形成结节状增生，促使甲状旁腺素(iPTH)水平明显升高，继而出现严重的SHPT。钙磷代谢紊乱及SHPT又会引起广泛组织钙化、神经系统功能紊乱、骨折及皮肤瘙痒等表现。而且大量证据表明高磷血症和SHPT可以导致心血管事件的危险性增加及促进血管软组织钙化，与透析患者的死亡率相关[3，4]，已有临床研究显示，对于CKD-MBD通过充分的血液透析(HD)联合血液灌流(HP)治疗可收到较好临床效果且优于单纯HD[5]，作者收集本院68例CKD-MBD患者，采用HD+HP治疗并与单纯HD治疗对照比较，进一步证实前者的有效性和安全性。结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例与分组

选取2016-01—2018-06在本院血液透析中心接受治疗的68例维持性规律血液透析CKD合并MBD患者，排除透析不规律或急性肾衰竭行血液透析、有活动性结核及恶性肿瘤、严重肝病、胃肠道疾病、大出血或有严重外伤，以及交流障碍或不能配合的患者。根据入院先后顺序分为对照组和观察组，对照组34例，男18例，女16例，年龄24—75(61.2±7.9)岁，透析时间6—48(21.8±5.3)个月；观察组34例，男19例，女15例，年龄25—75(59.3±8.7)岁，透析时间6—54(24.4±4.7)个月。两组的性别、年龄、透析龄等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 治疗方法

68例患者均行低盐低脂优质蛋白饮食，控制血压及血糖，纠正贫血，以及服用骨化三醇胶丸(又称：罗盖全，上海罗氏制药有限公司，规格为0.25μg/粒，批号J20150011)0.25μg， 一天一次。若治疗过程中出现高钙血症[血钙(Ca)>2.5mmol/L]停用罗盖全治疗半月，复查血Ca正常后再加用罗盖全治疗。对照组患者采用单纯HD治疗，每周3次，每次4h，透析采用旭化成医疗器械有限公司生产的15LC或15UC型透析器，经颈内中心静脉导管或上肢动静脉内瘘引血，血流量230—250ml/min；观察组采用HD加低频度HP治疗，HD为每周3次，每次4h，每10天进行一次HP，每月三次。HP采用珠海健帆生物有限公司生产的一次性HA130型树脂血液灌流器，串联在血液透析器前，HD和HP同时在当天应用，前2h行HD+HP治疗，后2h继续HD治疗，经颈内中心静脉导管或上肢动静脉内瘘引血，HP时血流量200ml/min。两组患者治疗时透析液流速均为500ml/min，透析液钙离子浓度均为1.5mmol/L，当患者出现高钙血症时改用钙离子浓度为1.25mmol/L透析液，使用肝素钠或低分子肝素钠抗凝。两组均持续治疗三个月。

1.3 临床疗效标准和相关指标测定方法

1.3.1临床疗效判定标准： 治愈：患者治疗后骨痛、食欲或皮肤瘙痒症状消失或有显著缓解；有效：患者治疗后骨痛、食欲或皮肤瘙痒症状较前好转；无效：患者治疗后骨痛、食欲或皮肤瘙痒症状无明显变化甚至较前加重。有效率=(治愈例数+有效例数)/总病例数×100%

1.3.2实验室指标测定及方法：治疗开始前即刻和治疗结束后2h采集两组患者静5.0ml，无抗凝剂，温室放1h后离心取血清检测。采用日本奥林巴斯AU-2700型全自动生化分析仪检测血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、尿酸(UA)、血Ca、血磷(P)及碱性磷酸酶(ALP)，试剂盒由北京科美生物科技有限公司提供。iPTH采用西门子化学发光免疫分析仪，试剂盒由北京华夏远洋科技有限公司提供。FGF-23外送康圣达医学检验有限公司采用酶联免疫吸附法(ELISA) 检测,试剂盒由上海康朗生物科技公司提供。

1.4 不良反应

记录两组患者治疗过程中急性脑血管意外、消化道出血、过敏性休克、严重心血管事件等的出现人(次)数。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较

如表1所示，治疗结束后，观察组总有效率显著高于对照组(P<0.05)。

表1 两组临床疗效比较(n，%)

2.2 两组治疗前后肾功能指标比较

如表2所示，两组患者治疗前Scr、BUN、UA水平均无统计学意义(t值分别为0.086、0.11、0.11，均P>0.05)；两组治疗后与同组治疗前比较各指标水平明显降低(P<0.01)；观察组治疗后比对照组治疗后降低更显著(P<0.05)。

表2 两组治疗前后肾功能指标比较均=34)

2.3 两组治疗前后钙磷代谢指标比较

如表3所示，两组治疗前的血Ca、P、钙磷乘积水平均无统计学意义(t值分别为0.5471、0.6923、0.302，均P>0.05)；观察组治疗后与同组治疗前比较除血Ca水平外(P>0.05)，血P及钙磷乘积水平明显降低(P<0.05)，而对照组治疗前后比较血Ca、P、钙磷乘积水平均无统计学意义(均P>0.05)；观察组治疗后与对照组治疗后比较血Ca水平无下降(P>0.05)，但血P、钙磷乘积水平显著降低(P<0.05)。

表3 两组治疗前后钙磷代谢指标比较均=34)

2.4 两组治疗前后iPTH、ALP、FGF-23血清水平比较

如表4所示，两组治疗前血iPTH、ALP、FGF-23水平比较均无统计学意义(t值分别为0.279、0.243、0.198，均P>0.05)；两组治疗后与同组治疗前比较观察组治疗后血iPTH、ALP、FGF-23水平均显著降低(P<0.05)，而对照组治疗后各指标虽有下降但均无统计学意义(P>0.05)，观察组治疗后与对照组治疗后比较各指标水平降低显著(P<0.05)。

表4 两组治疗前后iPTH、ALP、FGF-23水平比较均=34)

2.5 两组不良反应

两组在治疗过程中均未出现前述严重的并发症及不良反应。

3 讨 论

CKD-MBD形成机制比较复杂，随着肾小球滤过率(GFR)下降，肾脏生成的1，25-(0H)2D3减少，使肠道对Ca的吸收水平降低[6]，同时血P排出障碍，以及由食物摄入P含量过高、磷结合剂使用不足、HD不充分等，均可引起低钙高磷，并进一步刺激甲状旁腺致甲状旁腺结节样增生，促进iPTH分泌增加。FGF-23是目前反映CKD及其骨代谢异常、皮肤瘙痒等并发症的早期标志物[7],在维持性HD患者中FGF-23与钙磷代谢异常及SHPT呈正相关，是难治性甲状旁腺功能亢进患者关键环节[8]。而且iPTH又可刺激成骨细胞高表达FGF-23及ALP，引起血清FGF-23、ALP水平升高，上述高血P、iPTH、FGF-23及ALP都是形成CKD-MBD的重要因素，降低这些物质及BUN、Scr、UA毒素水平，对治疗CKD-MBD有重要临床意义。

HD是通过弥散的原理，利用半透膜两侧溶质的浓度差主要清除BUN、Scr等小分子毒素，不能有效清除血P及中大分子毒素[9]。 HD时间越长，体内中大分子物质积聚越多，导致维持性HD患者出现各种并发症[10]。 HP利用吸附装置对各种内源性及外源性毒素进行清除，达到血液净化效果[11]。血P、iPTH、BLAP、FGF-23这些中大分子物质通过HP巨大吸附速率及吸附容量，以及依靠树脂的疏水基团及非特异性吸附作用有明显吸附和清除的疗效。HD串联HP进行优势互补，即可有效清除BUN、Scr等小分子毒素，又可以有效清除血P、iPTH、FGF23、ALP等大中分子毒素，还可以清除蛋白结合的毒素及炎症因子，疗效显著高于单纯HD[12]。

本文结果显示，HD+HP治疗总有效率为70.59%,显著高于单用HD，可以显著降低CKD-MBD患者肾功能指标BUN、Scr、UA水平，钙磷代谢指标磷浓度及钙磷乘积以及iPTH、FGF-23及ALP水平。经治疗后观察组效果明显优于单用HD的对照组，而且未见严重不良反应，进一步证实HD联合低频度HP治疗CKD-MBD不仅提高疗效改善患者生活质量和预后，而且具备较高安全性，有重要临床应用价值。