浅析“调督升阳”针刺治疗耳石症复位后残余头晕

李虹 李翠贤 郭晶晶 朱官印

摘要：近年来，耳石症复位后残余头晕的出现逐渐得到关注，虽然机理尚不明确，但治疗方面已陆续有相关文献报道。笔者临证从“调督升阳”思路出发，选取百会、神庭、印堂、风府为主穴，辨证配伍，治疗耳石症复位后残余头晕取得良好的效果。

关键词：耳石症;残余头晕;调督升阳;针刺

中图分类号：R245    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2019）02-0114-03

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.02.025

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Abstract： Residual dizziness after successful canalith repositioning maneuvers in benign paroxysmal positional vertigo has drawn more and more attention in recent years， although the mechanism is unclear. However， there have been related reports on the treatment. The author selected the main acupoints of Baihui （DU20）， Shenting （DU24）， Yintang （EX-HN3）， Fengfu （DU16） based on the theory of “regulating Du meridian and promoting yang qi” for syndrome differentiation and compatibility， which has remarkable efficacy for the treatment of successful canalith repositioning maneuvers in benign paroxysmal positional vertigo.

Keywords： benign paroxysmal positional vertigo; residual dizziness; regulating Du meridian and promoting yang qi; acupuncture

耳石症，又称良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV），作为临床常见的眩晕症，其治疗方法经历了漫长过程。管石复位法是Portland耳科诊所的Epley^[1]首先提出的，随后根据不同半规管类型，提出了系列复位方法，是《良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南（2017）》^[2]中首先推荐的治疗方法。但临床观察发现，36.6%～61.0%的患者在复位治疗结束后仍有非位置相关、非旋转性、持续性昏沉感及不稳感^[1]，遂将其命名为残余头晕（residual dizziness，RD），最常见的症状为昏沉感（63.0%），其次为漂浮感。其中，老年BPPV患者复位后的RD发病率明显高于年轻患者，持续时间也长。RD的出现使BPPV患者群普遍焦虑水平偏高，导致耳石器官代偿不良，如不给予一定干预治疗，这种长期代偿不良状态会逐渐发展为持续性姿势-知觉性头晕（persistent postural-perceptual dizziness，PPPD），严重影响患者的身心健康^[3-4]。笔者临证采用“调督升阳”取穴思路，旨在通过针刺缩短RD的持续时间，改善其严重程度，预防因RD而出现焦虑、抑郁等心理状态，提高患者生活质量。

1  病因病机

传统中医学无“残余头晕”的病名，根据其临床表现，大多将其归属于中医学“眩晕”范畴。RD最主要的临床表现是昏沉感和漂浮感，如《灵枢·口问》“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之苦眩”，《灵枢·海论》“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”，揭示了RD与脑髓不足的密切关系。脑髓与气血津液及脾、胃、肾关系密切，气血津液不足或运行受阻，脑髓失于濡养，遂发昏沉;《素问·逆调论篇》“肾不生，则髓不能满”，《医学从众录》有“肾为肝之母，而主藏精，精虚则脑海空虚而头重”，肾为先天之本，受五脏六腑之精而化生濡养脑髓，肾不足则髓失养;《灵枢·五窿津液别》“五谷之津液和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓”，《医林改错》云：“因饮食生气血，长肌肉，精汁之清者，化而为髓，由脊髓上行入脑，名曰脑髓。”由此可见，脾胃功能正常，水谷精微供给充足，气血化生有源，脑髓得养。肾气不足，脾失运化，气血津液亏虚，脑髓失养是RD总的发病机理。

2  督阳不升与残余头晕的关系

脑髓不足导致RD发生，与督脉关系密切，《难经·二十八难》云：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。”《素问·骨空论篇》明确指出督脉的另一分支，“与太阳起于目内眦，上额交巅，上入络脑”，说明督脉在循行路线的主干及分支上与脑直接或间接发生联系。

督脈为“阳脉之海”，循行于脊柱后，与手足三阳经及阳维脉交会，是阳脉之总纲，对全身阳经起到调节作用，主阳主气并上行入脑。《医学衷中参西录》云：“《内经》名脑为髓海，所谓海者乃聚髓之处，非生髓之处。究其本源，实由于肾中真阳、真阴之气酝酿化合以成，至精至贵之液体缘督脉上升而贯注于脑者也。”气血津液通过督脉上行入脑，濡养脑髓，发挥正常功能。督阳不升，则气血运行不畅，久而成瘀，阳气阴精不能上达，脑髓失养，可导致RD发生。《灵枢·经脉》指出：“督脉之别……实则脊强，虚则头重。”可见，督脉阳气充足，可疏通诸阳经气血，发挥脏腑的气化作用，培补真阳，益髓醒脑。故从“调督升阳”治疗RD，对提高临床疗效有积极意义。

3  “调督升阳”取穴思路

目前，RD治疗的目标是缩短头晕持续时间，减轻严重程度。督脉为一身“阳脉之会”，主调全身之阳气运行，因此，治疗时应重视调督升阳，主选百会、神庭、印堂、风府等穴，以疏调督脉，使清阳得升，脑海得充，气至则效，可起到立竿见影效果。同时根据病位辨证加辅穴进行治疗。

百会，朝会之穴，位于巅顶，深系脑髓，阴阳之脉及督脉皆有直、支、络、从属，主上巅入脑之通路，有宣通气血、填精补髓之功，《针灸大成·胜玉歌》有“头痛眩晕百会好”。研究表明，电针百会能直接兴奋上行激活系统，解除脑细胞的抑制状态，使减弱的脑活力增强，同时改善脑血液循环，提高脑血氧供应^[5]。另外，针刺百会能明显改善眩晕患者椎-基底动脉的血流动力学情况，改善椎-基底动脉的血供，从而减轻甚至消除眩晕^[6]。印堂为经外奇穴，位于督脉的循行线上，根据“经脉所过，主治所及”，针刺印堂可推动督脉气血运行。百会、印堂相配可调和阴阳、畅达气机。

风府，为督脉、足太阳膀胱经、阳维脉所会之穴，督脉由此入脑，经气由此直接进入脑内，针刺可疏通经络、醒脑开窍，故用于治疗癫痫、眩晕等。现代研究发现，针刺风府可以缓解长期劳损所致的局部肌肉紧张，减轻各种因素对交感神经的刺激，调整椎动脉的血流速度，从而改善脑干中的网状结构、前庭神经核区和内耳的缺血，达到平眩止晕的目的，同时可提高患者心理和社会适应能力，促使脑血管侧枝循环的建立，使脑血管扩张，脑血流量增加，脑部血液循环改善^[7]。

神庭，为督脉要穴，穴名意指督脉上行之气在此聚集，为神志所在，其功在神，有宁神、开窍、止晕、定惊之功。临床上，神庭、百会相配有安神定志之功。现代研究发现，电针百会、神庭可増加大脑缺血再灌注模型大鼠缺血周围区的血流速度、血容积及血流平均通过时间，有利于减轻脑缺血再灌注后脑皮质及海马区损伤，改善模型大鼠神经细胞缺血缺氧状态，促进缺血组织的修复^[8]。

4  典型病例

患者，男，50岁，2016年11月10日初诊。患者2个月前突发眩晕，自觉天旋地转，持续时间20～30 s，与体位有关，向右侧翻身时出现，伴恶心、呕吐，无耳鸣、听力下降，无畏光、畏声，在外院诊断为耳石症，并行手法复位，复位后眩晕感消失，患者自觉头部昏沉不适，走路发飘感持续存在。舌质黯，苔薄，脉弦。考虑患者为耳石症复位后残余头晕，治疗原则：调督升阳。具体操作方法：患者取俯卧位，常规消毒后用0.22 mm×40 mm毫针，针刺百会、印堂、神庭，平刺3～5分，风府直刺0.5～1寸，针刺深度以针下沉紧得气即止;配穴取右侧听宫、完骨及双侧风池，得气后慢慢捻转使针感耳底部传导，针刺完毕后留针20 min;起针后患者取仰卧位，用规格0.30 mm×50 mm毫针针刺太冲、合谷、中脘、天枢，针刺得气后即出针以疏肝理气健脾。每日1次，每周针5 d休息2 d，2周为1个疗程。患者治疗1个疗程后基本痊愈。治疗期间嘱患者多活动，少静养，以期早日恢复。随访至今未复发。

5  讨论

笔者认为，RD病位在耳，反映在脑，大脑清阳不升为其致病本质，“调督升阳”针刺治疗RD，临床以百会、印堂、风府、神庭为主穴，并可灵活辨证配伍肾、肝、脾经相关腧穴。因“人过半百，阳气日衰”，老年患者各脏腑功能不同程度减退，气血精髓生化乏源，致脑髓空虚，相比年轻患者，其RD恢复相对较慢，可予以心理辅导和适量运动进行综合治疗，从而提高生活质量。

关于BPPV使用管石复位法后产生的RD，其原因目前有以下几种可能的解释^[9]：①仍有部分耳石未能完全复位，可能导致轻微的眩晕，但不足以引起眼球震颤;②可能有另一种前庭疾病与BPPV共存，仅从病史上难以确定;③BPPV不只是半规管的问题，耳石功能障碍同样可引起头晕;④体位复位之后可能有中枢适应过程，从而导致RD。在治疗方面，有使用抗焦虑药减轻RD^[10]，或通过心理干预控制RD^[11]，或通过倍他司汀治疗BPPV复位后的RD^[12]，中医治疗予温胆汤加减治疗^[13]。笔者通过“调督升阳”针刺治疗RD，从另一个角度认识该病，并提供一种临床验证有效的治疗思路。

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