超声刀与电刀在混合痔手术中的临床应用效果对比Meta分析

熊财文 曾祥云 罗湛滨 古海媚

[摘要] 目的 对比分析超声刀与电刀在混合痔手术治疗中的临床应用效果。 方法 通过检索国内外数据库（PubMed、Medline、Embase、中国知网、维普、万方等）、网站（The british library等）、灰色文献，以及文獻回溯的方法收集2001年1月～2018年12月国内外发表的关于超声刀与电刀混合痔手术治疗的随机对照研究。按照文章评价质量及筛选方法，筛选相应文章，提取有关临床效果指标，采用RevMan 5.2软件进行Meta分析。 结果 共纳入8个随机对照实验，共计854例混合痔患者。Meta分析结果显示：超声刀组平均手术时间、住院时间、术后疼痛时间短于电刀组，术中出血量及术后第1、3天的疼痛评分小于电刀组，术后短期并发症（尿潴留、肛缘水肿、继发性出血、肛门坠胀感）及术后肛门狭窄发生率均低于电刀组，差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）;两组肛门失禁发生率比较差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 与电刀比较，超声刀在混合痔手术治疗中具有手术时间短、术中出血量少、术后并发症发生率低、住院时间短等优点，更安全有效，值得临床推广应用。

[关键词] 超声刀;电刀;混合痔手术;Meta分析

[中图分类号] R657.18          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）01（b）-0117-06

[Abstract] Objective To compare and analyze the clinical effect of harmonic scalpel and electro-cautery in the treatment of mixed hemorrhoids. Methods Domestic and foreign randomized controlled trial literatures on the treatment of mixed hemorrhoids with harmonic scalpel and electro-cautery were collected by searching domestic and foreign databases （PubMed， Medline， Embase， CNKI， Vip， Wanfang， etc）， websites （The british library， etc）， grey literatures and retrospecting literatures， which were published from January 2001 to December 2008. According to the article evaluation quality and screening methods， qualified articles were filtered， relevant clinical effect indexes were extracted. RevMan 5.2 software was used for Meta-analysis. Results A total of 8 randomized controlled trials （854 patients with mixed hemorrhoids） were included， the Meta-analysis showed that the average operation time， hospitalization time， postoperative pain time in the harmonic scalpel group were shorter than those in the electro-cautery group， the amount of bleeding in the operation， pain scores at day 1 and 3 after surgery were lower than those in the electro-cautery group， the incidence of short-term postoperative complications （urinary retention， anal edema， postoperative secondary bleeding， anal distenation） and postoperative anal stenosis were lower than those in the electro-cautery group， the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. However， there was no statistically significant difference in the incidence of anus incontinence between the two groups （P > 0.05）. Conclusion Compared with electro-cautery， harmonic scalpel has the advantages of short operation time， less intraoperative blood loss， low incidence of postoperative complications and short hospitalization time in the treatment of mixed hemorrhoids， it is safer and more effective， and is worthy of clinical application.

[Key words] Harmonic scalpel; Electro-cautery; Mixed hemorrhoid surgery; Meta-analysis

混合痔作为肛肠科最常见的疾病之一，对患者的生活質量及健康造成影响。临床上对于Ⅲ～Ⅳ期混合痔，手术为主要的治疗方式。随着电外科理念及设备的不断发展成熟，超声刀和电刀成为混合痔手术较为常用的外科器械，二者分别通过机械振动及高频电的工作原理达到切割组织及止血的目的[1]。国内外结直肠肛门外科医生对于此两种设备在混合痔手术中的应用与研究也越来越广泛。本文通过荟萃分析的方法对国内外超声刀与电刀在治疗混合痔的临床效果的随机对照研究（RCTs）文献进行分析评价，为指导临床提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

系统检索国内外数据库（PubMed、Medline、Embase、中国知网、维普、万方等）、网站（The british library等）、灰色文献，以及通过文献回溯等方法，收集2001年1月～2018年12月国内外发表的关于超声刀与电刀混合痔手术治疗的RCTs文献。

1.2 资料采集

1.2.1 纳入标准  RCTs文献;研究对象具有明确的诊断标准及手术指征，手术方式为传统外剥内扎术或痔切除术;随机分组，并含有对照组，且治疗组手术器械采用超声刀，对照组手术器械采用电刀;对两组患者进行对比研究，且提供1项或1项以上研究终点指标，如术中出血量、疼痛评分、手术时间、住院时间、术后并发症发生率等。

1.2.2 排除标准  研究目的不是比较超声刀与电刀临床疗效;手术方式联合套扎、吻合器手术等;研究对象不具有一般性的RCTs文献;未提供具体数据进行荟萃分析;相同资料重复发表;统计学分析违反处理意向原则。

1.2.3 质量评价研究  参考改良Jadad量表[2]。对文献研究进行分析评价：①随机序列的产生方法;②随机化隐藏;③是否采用盲法，盲法是否恰当;④是否有撤出或退出的描述，如有失访或退出时，是否采用意向治疗（intention to treat，ITT）分析。文献满足的标准越多，改良Jadad量表总评分越高（1～3分为低质量文献，4～7分为高质量文献），则该研究产生偏倚的可能性就越小。

1.2.4 文献筛选与数据提取  由两名研究者对可能纳入的文献进行筛选，对有分歧的文献与第三名研究人员讨论共同决定是否纳入。数据提取内容包括：①手术及住院相关资料，包括手术时间、术中出血量、住院时间等;②术后并发症，包括尿潴留、疼痛指数、疼痛时间、肛门狭窄、肛门失禁发生情况等。

1.3 统计学方法

采用Cochrance协作网提供的RevMan 5.2对纳入的文献进行分析，合并效应量之前先将纳入的试验进行异质性检验，同质性较好的研究（I2 ≤ 50%、P > 0.10）采用固定效应模型进行分析，存在显著异质（I2> 50%、P ≤ 0.10）则采用随机效应模型进行分析。计数资料合并比值比（OR），计量资料合并均数差（MD），两者均以点估计及95%置信区间（CI）表示，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

共检测到102篇相关的文献，文献检索排除过程。共8篇文献进入Meta分析，质量评分≥3分（表1）。全部研究样本量合计854例，其中超声刀组427例，电刀组427例;各组患者年龄、性别、分期等一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

2.1 两组手术相关指标Meta分析

包含平均手术时间为研究终点的文献有6篇[4-8，10]、术中出血量的文献5篇[5-8，10]，异质性检验均存在异质性（I2 = 98%、100%，均P < 0.000 01），采用随机效应模型，两组平均手术时间及术中出血量合并效应量结果为MD = -8.32，95%CI（-12.92，-3.71），P = 0.0004，两组术中出血量合并效应量结果为MD = -13.56， 95%CI（-22.68，-4.44），P = 0.004。超声刀组平均手术时间及术中出血量明显小于电刀组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。

2.2 两组术后疼痛相关Meta分析

包含术后疼痛时间为研究终点的文献有3篇[5，9，10]，经异质性检验，I2 = 0%、P = 1.00，采用固定效应模型，合并效应量结果为MD = -2.00，95%CI（-2.20，-1.81），P < 0.000 01。

术后第1天疼痛评分的文献有4篇[4，6，7，9]，经异质性检验，I2 = 95%、P < 0.00001，采用随机效应模型，合并效应量结果为MD = -1.79，95%CI（-3.12，-0.46），P = 0.008。

术后第3天疼痛评分的文献有3篇[6，7，9]，经异质性检验，I2 = 95%、P < 0.000 01，采用随机效应模型，合并效应量结果为MD = -2.53，95%CI（-4.03，-1.04），P = 0.0009。

超声刀组术后疼痛时间及术后第1、3天疼痛评分均明显小于电刀组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。

2.3 两组术后短期并发症情况Meta分析

术后发生尿潴留的文献有5篇[3-4，6-8]，经异质性检验I2 = 0%、P = 0.64，采用固定效应模型，合并效应量结果为OR = 0.43，95%CI（0.29，0.66），P < 0.0001。

术后发生肛缘水肿的文献有5篇[3，5，7-8，10]，经异质性检验I2 = 0%、P = 0.69，采用固定效应模型，合并效应量结果为OR = 0.39，95%CI（0.25，0.61），P < 0.0001。

术后继发性出血的文献有5篇[3-4，7-9]，经异质性检验I2 = 0%、P = 0.94，采用固定效应模型，合并效应量结果为OR = 0.25，95%CI（0.10，0.61），P = 0.003。

术后出现肛门坠胀感的文献有3篇[5，7，10]，经异质性检验I2 = 0%、P = 0.95，采用固定效应模型，合并效应量结果为OR = 0.41，95%CI（0.17，0.98），P = 0.04。

超声刀组术后尿潴留、肛缘水肿、继发性出血、肛门坠胀感等短期并发症发生率均低于电刀组，差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。

2.4 两组术后远期并发症Meta分析

包含术后肛门狭窄为研究终点的文献有3篇[4，8，9]，经异质性检验I2 = 0%、P = 0.83，采用固定效应模型，合并效应量结果为OR = 0.15，95%CI（0.03，0.82），P = 0.03。

包含术后肛门失禁为研究终点的文献有2篇[4，8]，经异质性检验I2 = 0%、P = 0.96，采用固定效应模型，合并效应量结果为OR = 0.31，95%CI（0.03，3.01），P = 0.31。

超声刀组术后肛门狭窄发生率低于电刀组，差异有统计学意义（P < 0.05）;两组肛门失禁发生率比较差异无统计学意义（P > 0.05）。

2.5 两组住院时间Meta分析

包含住院时间为研究终点的文献有6篇[4-6，8-10]，经异质性检验，I2 = 92%、P < 0.000 01，采用随机效应模型，合并效应量结果为MD = -1.21，95%CI（-1.75，-0.67），P < 0.000 01。超声刀组住院时间明显短于电刀组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。

3 讨论

混合痔的手术治疗要考虑到不同痔病患者的形态、症状特点及患者一般状态及体质症候等综合因素制订个体化治疗方案。基于血管增生学说、静脉曲张学说及肛垫下移学说[11]等不同的理论学说，产生的手术方式有外剥内扎术、内痔套扎器手术、吻合器痔上黏膜环切术（PPH）、选择性痔上黏膜切除术（TST）、痔上动脉结扎术以及介入治疗[12-18]等。国内外学者对混合痔手术方式的选择亦各有见解，近期国内学术界甚至发生无症状痔是否需要手术治疗的激烈学术碰撞。

混合痔手術器械的选择，不仅需考虑到患者混合痔病变不同的症状及形态特点，还应考虑到局部有关的血流动力学改变、微循环调控障碍及血液流变学病理生理变化，尽可能运用“微创”“经济”等理念，以期达到良好治疗效果及保护肛门控便等精细功能的目的[19-24]。超声刀金属刀头锐利、利于精细解剖的特点[25-26]，在混合痔手术中具有重要价值。本研究通过荟萃分析对超声刀与电刀在混合痔手术中的临床疗效进行对比：①手术方面，超声刀组手术时间及术中出血量均小于电刀组。术中良好的止血切割效果有利于减少手术时间。②术后疼痛方面，超声刀组术后疼痛时间及术后第1、3天疼痛评分指标明显占优势。③术后短期并发症方面，术后尿潴留、肛缘水肿、肛门坠胀感、继发性出血发生情况超声刀组亦明显少于电刀组。④术后远期并发症方面，超声刀组肛门狭窄发生率低于电刀组，肛门失禁方面两组比较差异无统计学意义。⑤住院时间方面，超声刀组明显短于电刀组。

本研究不足之处在于对止痛药的使用量及使用率评价方面文献较少（各1篇：文献[3]和文献[9]），临床上需进一步观察研究。术后水肿分度评价文献[9]中，超声刀与电刀术后均出现肛缘水肿情况，除考虑术后局部创面炎性反应外，术中超声刀产热虽较电刀少，结合笔者临床上对使用后超声刀刀头及工作面触碰经验，术中超声刀产热效能对基底部或局部组织亦会造成一定损伤，尚需进一步观察研究。电刀组术后出现肛门狭窄情况而超声刀组未出现，不排除术者结扎痔核平面有无错开及皮桥保留程度的影响;肛门失禁方面，需综合考虑术前患者肛门括约功能及术中有无合并括约肌切断等情况，尚不能认为超声刀或电刀器械选择是影响肛门失禁的独立因素。

综上所述，与电刀比较，超声刀在混合痔手术中具有手术时间短、术中出血量少、术后并发症发生率低、住院时间短等优点，更安全有效、便捷低耗[27]，选择超声刀也是未来混合痔手术的趋势。

[参考文献]

[1]  Armstrong DN，Ambroze WL，Schertzer ME，et al. Harmonic Scalpel vs. electrocautery hemorrhoidectomy：a prospective evaluation [J]. Dis Colon Rectum，2001，44（4）：558-564.

[2]  Jadad AR，Moore RA，Carroll D，et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials：is blinding necessary？[J]. Control Clin Trials，1996，17（1）：1-12.

[3]  Abo-hashem AA，Sarhan A，Aly AM. Harmonic Scalpel compared with bipolar electro-cautery hemorrhoidectomy：A randomized controlled trial [J]. Int J Surg，2010，8（3）：243-247.

[4]  Hakan B，Adnan T，Ali C，et al. Evaluation of two hemorrhoidectomy techniques：harmonic scalpel and Ferguson's with electrocautery [J]. Asian J Surg，2014，37（1）：20-23.

[5]  朱勇，刘飞，樊志敏，等.FOCUS超声刀与高频电刀切除混合痔疗效对比[J].实用临床医药杂志，2012，16（3）：73-75.

[6]  张力，于林冲，陈兴元.FOCUS超声刀在脾虚气陷型中重度贫血痔手术中的应用研究[J].新中医，2017，49（1）：81-83.

[7]  刘轩良，杨中权，何苏云.超声刀和电刀对伴重度贫血的Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者的临床疗效比较[J].结直肠肛门外科，2017，23（6）：771-773.

[8]  杜章，李丽军，陈腾高，等.超声刀混合痔切除术后并发症的临床研究[J].全科医学临床与教育，2015，13（2）：164-166.

[9]  陈玲，卢敏，何彩群，等.超声刀与电刀运用于混合痔术后对比观察与护理[J].岭南现代临床外科，2015，15（5）：643-644.

[10]  陆明，赵浩翔，蒋荣刚，等.超声刀与电刀在切除混合痔临床比较[J].中外医学研究，2018，16（2）：129-130.

[11]  Thomson WH. The nature of haemorrhoids [J]. Br J Surg，1975，62（7）：542-552.

[12]  宋冀涛，王全玉.直肠上动脉介入栓塞加外痔切除治疗混合痔1例[J].临床医药文献电子杂志，2018，5（11）：169-174.

[13]  陆淼炯，李省吾，褚卫建，等.PPH术结合外痔切除一期缝合术治疗环状混合痔50例的临床分析[J].中国现代医生，2017，55（25）：56-59.

[14]  赵文静.吻合器痔上黏膜环切术加外痔切除术治疗重度混合痔的临床效果观察[J].中外医学研究，2017，15（6）：123-125.

[15]  Lin G，Ge Q，He X，et al. A novel technique for the treatment of stages Ⅲ to Ⅳ hemorrhoids：Homemade anal cushion suspension clamp combined with harmonic scalpel [J]. Medicine，2017，96（26）：e7309.

[16]  Talha A，Bessa S，Wahab MA. Ligasure，Harmonic Scalpel versus conventional diathermy in excisional haemorrhoidectomy：a randomized controlled trial [J]. Anz J Surg，2017，87（4）：252.

[17]  丁超，王琛.混合痔手術治疗的研究进展[J].中国当代医药，2017，24（14）：12-14.

[18]  黄国锋，邱光明，周明珠.选择性痔上黏膜切除钉合术和痔上黏膜环切钉合术治疗环状混合痔的优劣差异[J].中国医药科学，2018，8（2）：199-201，246.

[19]  王健，李丁.痔的病理生理学研究进展[J].中国病理生理杂志，2010，26（1）：193-196.

[20]  刘涛，曹洋，王歆猛，等.PPH联合肛裂挂线术治疗混合痔合并肛裂[J].中国医药科学，2017，7（18）：223-225.

[21]  邓建宏，张涛，曹佳芹，等.吻合器痔上黏膜环切术治疗环状混合痔120例临床观察[J].中国现代医生，2018， 56（1）：82-84.

[22]  Rao SS. Current and Emerging Treatment Options for Fecal Incontinence [J]. J Clin Gastroenterology，2014，48（9）：752-764.

[23]  刘一萍，黎笑欢，杨萍，等.PPH与外剥内扎术手术方法治疗环状混合痔临床比较[J].当代医学，2017，23（35）：109-111.

[24]  Rao SS，Benninga MA，Bharucha AE，et al. ANMS-ESNM position paper and consensus guidelines on biofeedback therapy for anorectal disorders [J]. Neurogastroenterol Motil，2015，27（5）：594-609.

[25]  Eto K，Omura N，Haruki K，et al. A comparison of laparoscopic energy devices on charges in thermal power after application to porcine mesentery [J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2015，25（1）：e37.

[26]  谭健鹏.开放甲状腺手术中应用超声刀与传统方法的疗效对比分析[J].当代医学，2018，24（12）：162-164.

[27]  Kim JH，Kim DH，Yong PL，et al. Long-term follow-up of StarionTM versus Harmonic ScalpelTM hemorrhoidectomy for grade Ⅲ and Ⅳ hemorrhoids [J]. Asian J Surg，2018. [Epub ahead of print]

（收稿日期：2018-06-25  本文编辑：罗乔荔）