比较显微手术和非显微手术在治疗内侧型蝶骨嵴脑膜瘤中的临床疗效

武飞 张燕伟

【摘要】 目的 比较在内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的治疗中显微手术和非显微手术两种方式的治疗效果。方法 93例内侧型蝶骨嵴脑膜瘤患者， 根据手术方式不同分为显微组（44例）和非显微组（49例）。非显微组患者给予非显微手术治疗， 显微组则均采用显微外科技术进行肿瘤切除。比较两组患者术后Simpson分级及死亡、致残和并发症发生情况。结果 显微组患者术后Simpson分级明显优于非显微组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。显微组患者死亡率为0（0/44）， 致残率为4.5%（2/44）;非显微组患者死亡率为32.7%（16/49）， 致残率为26.5%（13/49）。显微组死亡率和致残率均明显低于非显微组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。显微组并发症发生率为18.2%（8/44）， 明显低于非显微组的57.1%（28/49）， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 在内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的治疗中， 相比非显微手术， 显微手术能对肿瘤进行更为有效且完全地切除， 降低患者的致残率和死亡率， 同时不会对周围重要结构产生较大的损伤， 进而有效减少并发症的发生。

【关键词】 内侧型蝶骨嵴脑膜瘤;显微手术;非显微手术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.04.015

内侧型蝶骨嵴脑膜瘤源自前床突和蝶骨小翼的内侧， 其存在部位较深， 与颅底中线相接近， 同时与下丘脑、颈内动脉、大脑前动脉及穿通支、大脑中动脉以及视神经等重要血管和神经毗邻， 甚至可进一步侵入海绵窦， 手术难度和风险很大， 肿瘤的全切率仅为60%左右， 具有很高的病死率、致残率和复发率[1]。随着近年来显微外科的发展， 显微手术在该疾病的治疗中取得了令人满意的效果。本研究则主要对显微外科手术和非显微手术治疗在该疾病治疗中的效果进行比较和探讨， 从而为显微手术的临床应用提供参考依据。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2011年4月～2016年7月在本院接受手术治疗的93例内侧型蝶骨嵴脑膜瘤患者为研究对象， 将患者根据手术方式不同分为显微组（44例）和非显微组（49例）。

所有患者均经体格检查、影像学检查[CT扫描、磁共振成像（MRI）扫描]确诊。其中男39例， 女54例;年龄23～74岁， 平均年龄（49.2±8.8）岁;病程1个月～13年， 平均病程（47.6±36.4）个月;病变部位：右侧18例， 左侧75例;肿瘤大小：直径2.5～5.0 cm（中型）51例， 直径5.1～7.5 cm（大型）42例;临床表现：头痛伴恶心、呕吐者93例;视野或（和）视力障碍者74例;癫痫大发作16例， 精神运动性发作11例， 单侧眼无光感7例， 对侧肢体不全瘫痪14例， 单侧突眼7例， 动眼神经麻痹18例， 复视13例， Foster-kennedy综合征10例， 视乳头水肿25例。

1. 2 治疗方法 非显微组患者给予非显微手术治疗， 显微组则均采用显微外科技术进行肿瘤切除。手术入路根据术前CT和MRI检查肿瘤侵犯的程度和方向决定， 包括额下入路、翼点入路、额颞眶颧入路及经额颞硬膜外入路。患者取仰卧位， 依据手术前MRI检查结果决定骨窗大小， 手术前腰穿置管， 对脑脊液进行持续引流， 必要时可给予250 ml 20%甘露醇静脉快速滴注， 待脑压降低后将硬膜切开。由外至内沿蝶骨嵴将硬膜逐渐剥离， 将蝶骨嵴应用显微磨钻磨除， 电凝硬膜血管， 之后对囊内应用电切圈进行切除减压， 然后在显微镜下经神经导航指引将囊壁和血管、神经之间的粘连逐渐剥离， 若肿瘤较大， 分离较为困难， 则先对颅内肿瘤进行次全切除术， 然后对瘤壁进行分离切除， 在剥离视神经上的肿瘤时注意对视神经进行保护。术后仔细止血， 对蛛网膜下腔进行反复冲洗， 之后严密缝合硬脑膜。术后给予患者常规脱水和解痉治疗。

1. 3 观察指标及判定标准 比较两组患者术后Simpson分级及死亡、致残和并发症（包括继发颅内血肿、上消化道出血、肺部感染及对侧肢体偏瘫）发生情况。Simpson分级标准[2]：Ⅰ级：肿瘤全切除并切除肿瘤累及的硬膜和颅骨;Ⅱ级：肿瘤全切除并用激光或电灼肿瘤附着硬膜;Ⅲ级：肿瘤全切除， 肿瘤附着的硬膜没有任何处理;Ⅳ级：部分切除肿瘤;Ⅴ级：单纯肿瘤减压或活检。

1. 4 统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件对数据进行统计分析。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。等级计数资料采用秩和检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者术后Simpson分级情况比较 显微组患者术后Simpson分级明显优于非显微组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组患者死亡率、致残率比较 显微组患者死亡率为0（0/44）， 致残率为4.5%（2/44）;非显微组患者死亡率为32.7%（16/49）， 致残率为26.5%（13/49）。显微组死亡率和致残率均明显低于非显微组， 差异具有统计学意义（χ2=17.35、8.28， P<0.05）。

2. 3 两组患者并发症发生情况比较 显微组并发症发生率为18.2%（8/44）， 非显微组为57.1%（28/49）， 两组比较差异具有统计学意义（χ2=14.83， P<0.05）。见表2。

3 讨论

蝶骨嵴脑膜瘤患者比例在颅内脑膜瘤患者中占20%左右， 其中>40%的患者为内侧型蝶骨嵴脑模瘤。内侧型蝶骨嵴脑膜瘤位置较深， 且和颈内动脉、视神经、海绵窦等重要神经、血管组织毗邻， 肿瘤切除难度大， 很容易发生脑梗死、垂体功能损害以及严重的颅内感染等严重并发症， 导致患者死亡或重残。而显微外科技术的发展使得此类型疾病患者的手术治疗效果有了很大的提高。邱平等[3]对42例内侧型蝶骨嵴脑膜瘤患者进行研究， 其中21例对照组给予非显微手术， 21例观察组患者则给予显微手术， 结果显示， 观察组患者术后无一例死亡和致残， 而对照组术后死亡率为33.3%， 致残率为28.6%， 其死亡率和致残率要明显高于观察组（P<0.05）。本研究则进一步比较了显微手术和非顯微手术两种方式的治疗效果， 结果显示， 显微组患者术后Simpson分级明显优于非显微组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。显微组患者死亡率为0（0/44）， 致残率为4.5%（2/44）;非显微组患者死亡率为32.7%（16/49）， 致残率为26.5%（13/49）。显微组死亡率和致残率均明显低于非显微组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。显微组并发症发生率为18.2%（8/44）， 明显低于非显微组的57.1%（28/49）， 差异具有统计学意义（P<0.05）。提示相比非显微外科手术， 显微外科手术能有效提高内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的治疗效果， 同时减少术后并发症的发生， 这与上述结论一致。

在此基础上， 作者进一步对显微外科手术入路的选择进行了总结。手术入路的选择要根据肿瘤的生长方向、附着点、其与视神经及颈内动脉（ICA）的关系、肿瘤是否包裹ICA以及肿瘤是否侵犯海绵窦等来综合决定， 这需要通过完善的术前神经影像学检查来实现。常用的手术入路包括额下入路、翼点入路、经额颞硬膜外入路、经额颞眶颧入路等， 绝大多数可选择翼点入路， 同时术中根据肿瘤位置对显微镜方向和手术床及进行变化、调整和旋转， 即可将肿瘤清晰显露[4-7]。额下入路一般适用于肿瘤向鞍上生长和发展的患者;额颞眶颧入路适用于中路侵犯海绵窦者， 但该入路耗时且创伤较大， 因此应用不多;经额颞硬膜外入路则适用于前床突骨质增生， 或骨折受到破坏者， 其對视神经管的开放效果较好， 对视野视力的恢复效果更明显[8， 9]。

综上所述， 在内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的治疗中， 相比非显微手术， 显微手术能对肿瘤进行更为有效且完全地切除， 降低患者的致残率和死亡率， 同时不会对周围重要结构产生较大的损伤， 进而能有效减少并发症的发生。

参考文献

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[9] 王宇峰. 显微手术和非显微手术治疗内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的对比分析. 中西医结合心血管病电子杂志， 2016， 4（34）：58.

[收稿日期：2018-07-30]