从痰论治结节性甲状腺肿

王广串 李文东

李文东，主任中医师，河北省沧州中西医结合医院内分泌四科主任，沧州市名中医，河北省新世纪“三三三人才工程”人才，华北理工大学中医学院研究生导师，从事内分泌疾病诊治30余载，尤擅治疗甲状腺疾病、糖尿病以及代谢综合征。

“结甲”是以颈部肿大和结节增生为主要表现的结节性甲状腺疾病，伴随着高分辨率超声等现代医疗设备的普及，结节的发现率越来越高，对于良性的甲状腺结节，现代医学主张以定期复查为主，缺乏行之有效的治疗方法。中医古代典籍对“结甲”没有专门的论述，笼统的将所有甲状腺疾病归属于“瘿病”，但将“结甲”划分于“瘿病”过于宽泛，已难以满足复杂甲状腺疾病的分类。现代医家将“结甲”归属于“瘿痹”[1]、“结瘿”[2]范畴，不同的中医学者对“结节”有着不同的认识。王敏等[3]认为“结甲”患者中各类体质分布存在偏向性，如长期情志不畅易形成气郁质，贪凉饮冷易形成阳虚体质。孙新宇、王旭教授等[4，5]认为瘿瘤多起病于肝，基本病位在肝脏、脾脏，肝木乘脾土，脾失健运，津液不布，形成肝郁脾虚之象，故治疗瘿瘤，要注意调理脾胃，痰不复生，则瘤自消。魏萱等[6]认为结节形成和肺脾两脏关系密切。脾失健运，痰湿内生，肺失宣降，肺脾不调，从而痰气搏阻于颈，遂成瘿瘤。衡先培教授[1]认为甲状腺结节的基本病机是经络痹阻、气血不畅。治疗主张祛风通络、散结逐痰，兼虚象者培补肝肾。阙华发教授[7]推崇火神派理论，认为瘿瘤发病的病机是阳虚痰瘀互结，常用甘草附子汤加减以温阳益气，化痰活血。夏少农教授[8]推崇明清温病学说，认为瘿瘤生于颈前，当属“阴痰凝聚”，多选用玄参、沙参、白芍、白芥子等中草药以养阴化痰散结。

1 基本病因病机一一气郁阴虚痰阻

李文东主任中医师吸收借鉴明清从痰诊治瘿病的经验，又切合临床实际，总结出“结甲”的好发体质为气郁质、阴虚质，五脏中和肝脾关系密切，主张从痰论治“结甲”。痰既是病理产物又是核心病机，患者素体阴虚或气郁，气机失调、脾胃受损、虚火煎液均可导致痰浊的形成，痰性黏滞，痰浊和气、血、虚火交结于颈部形成“结甲”。

2 治则治法一一疏肝理气健脾，活血滋阴化痰

“颈上瘿瘤，不疼不痛，俱是痰结”，针对“结甲”气郁阴虚痰阻的基本病机，老师提出疏肝理气健脾，活血滋阴化痰的基本治疗大法，自拟理气滋阴化痰方治疗。其基本方为：夏枯草20 g,煅牡蛎15 g,黄药子6 g,柴胡9 g,法半夏10 g,玄参15 g,炒栀子12 g,茯苓15 g,泽泻12 g,当归15 g,醋五味子9 g,王不留行15 g,桔梗10 g。

3 用药特点

3.1 经验用药方中以夏枯草、煅牡蛎、黄药子为君药。夏枯草味辛，豁痰消瘿，煅牡蛎清热化痰、敛阴止汗、滋阴潜阳。刘旭等[9]通过对近现代医家治疗瘿病组方用药规律分析发现单味中药用药频次最多的为夏枯草、牡蛎等。黄药子又名黄独，《本草纲目》明确记载黄药子具有凉血降火、消瘿解毒的功效，可以有效治疗“结甲”等增生性疾病。

3.2 肝脾同治肝郁和脾虚是痰浊产生的主要原因，故常以柴胡疏肝理气、法半夏化痰散结，茯苓、泽泻健脾化痰。

3.3 滋补阴液吾师认为“结甲”患者多阴虚体质，阴液的盈亏关系着疾病的转归，加用玄参、炒栀子、牡丹皮等增液生津，泻火存阴。

3.4 注重活血有形之邪，非痰即瘀。“结甲”作为有形之邪，需以活血化瘀之法以起沉疴。柴胡为气中之血药，理气活血散结；王不留行走而不守，活血通经。

3.5 配伍减毒黄药子中含有二萜内酯类，能够抗炎、抗菌、抗肿瘤，但容易引起肝肾损伤，对机体肝肾的损害程度与服药剂量呈现量效关系[10]。杜立娟[11]总结分析发现黄药子配伍当归、五味子等可以减毒增效，其作用机制可能与降低XOD活性、增强活性炭样吸附作用、肾上腺皮质激素样作用、其水解物与毒物的中和作用以及对抗肝微粒体生物氧化酶和药物代谢酶活性抑制有关。

3.6 载药上行桔梗功善祛痰利咽为佐使药，既缓解了咽部不适症状，又载药上行，直达病所。

4 验案举隅

丁某，绝经期女性，56岁。初诊日期：2019年3月6日。患者因“颈部肿大2年，颈部不适2月”就诊。刻诊：颈部肿块，每遇情绪激动后加重，咽部异物感、口干，乏力，手足心热，头汗出，否认胸闷、心悸、手抖、体质量减轻等症状，胃纳可，二便正常，寐欠安；舌体偏红，有齿痕，舌下有瘀斑，苔白稍厚，脉弦滑。查体：甲状腺II度肿大，颈部可触及多个大小不等的结节，右侧偏大，质地中等，表面光滑，皮色如常，可随吞咽上下移动，压痛(-)；双手震颤实验(-)；辅助检查：甲状腺超声：甲状腺多发囊性结节，左叶最大0.7 cm×0.9 cm，右叶可探及1.1 cm×0.9 cm，边界清楚，未见明显血流信号。颈部淋巴结超声：双侧颈部多发淋巴结，左侧较大者1.3 cm×0.5 cm，右侧1.8 cm×0.6 cm，形态规则，皮髓质分解清；甲功三项：未见异常；A-TPO>600 IU/ml,A-TG:560.10 IU/ml，空腹血糖：5.51 mmol/L。西医诊断：结节性甲状腺肿。中医诊断：结瘿；气郁阴虚痰阻。治法：疏肝理气健脾，活血滋阴化痰。处方：自拟理气滋阴化痰方。夏枯草20 g,煅牡蛎,15 g,黄药子6 g,柴胡9 g,法半夏10 g,玄参15 g,炒栀子12 g,茯苓15 g,泽泻12 g,当归15 g,醋五味子9 g,王不留行15 g,桔梗10 g。20剂,每日1剂，颗粒剂冲服,早晚分服。嘱患者保持心情舒畅,减少碘盐摄入。

二诊(2019年3月27日)：患者诉自觉服药后颈部变小，口干、咽部不适、乏力减轻。触诊结节变软，辅助检查：肝功能、肾功能未见异常。继续守方治疗。20剂，每日1剂，冲服，早晚分服。

三诊(2019年5月15日)：患者颈部不适感较前明显减轻，心态愉悦，睡眠明显改善，仍有手足心热、头汗出，舌质红边有齿痕，舌中苔微黄厚，脉弦细。触诊甲状腺I度肿大。辅助检查：甲状腺超声：甲状腺多发囊性结节，左叶最大0.7 cm×0.6 cm，右叶可探及0.1 cm×0.3 cm，边界清楚，未见明显血流信号。颈部淋巴结超声：双侧颈部多发淋巴结，左侧较大者1.3 cm×0.6 cm，右侧1.3 cm×0.5 cm，形态规则，皮髓质分解清；甲功三项：未见异常。A-TPO：559.1 IU/ml,血糖、血脂未见异常。上方调整黄药子用量到9 g,加用牡丹皮10 g。20剂，每日1剂，冲服，早晚分服。

四诊(2019年7月24日)：肿块缩小，手足心热消失，咽部舒畅，舌淡胖、苔薄，脉弦。触诊：甲状腺I度。辅助检查：甲状腺超声：甲状腺多发囊性结节，左叶最大0.4 cm×0.3 cm，边界清楚，内见少许血流信号。右侧结节消失。颈部淋巴结超声：淋巴结未见明显肿大，复查甲功三项、肝功、肾功均正常。A-TPO：565 IU/ml，患者结节明显缩小，治疗有效，继续守方20剂，巩固治疗。

按：患者为绝经期女性，既有情志不畅、平素急躁易怒的气郁体质的特点，又挟有口燥咽干、头汗出、手足心热、失眠等阴虚体质的特点。故治疗上既给予柴胡、法半夏、茯苓等疏肝健脾理气药物，同时又注重应用玄参、炒栀子、牡丹皮等泻火存阴的药物。诸药合用气机通调，津液充盈，使痰浊无所生，亦无所依附，则“结瘿”自消。李文东老师认为中医治疗“结甲”既要辨痰，辨痰浊的来源和辨痰浊兼夹之邪；又要辨体质，根据体质的偏颇调整用药。认为伴随着碘盐的普及，缺碘引起的甲状腺疾病越来越少，对富碘药物的使用保持谨慎的态度；与此同时，疾病困扰影响患者情绪，规律的生活习惯、保持良好的心态亦关系着“结甲”的治疗[12]。