浅论中药膏方*

2019-03-18贾建营张红梅陈晓晖贾在金于得海

光明中医 2019年24期

贾建营张红梅陈晓晖贾在金于得海

早在古籍《山海经》中就记载一种羊脂类药物，涂擦皮肤可防治皮肤皲裂，应该说是膏方的最早雏形。汉代《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉症治》篇中的大乌头煎“大乌头五枚，以水三升……弱人服五合”[1]。这种水煎药物，再去药渣浓缩，最后入蜂蜜，再煎煮蒸发水分的方法，开创了后世制膏的一般方法。现在医院制膏方法也是基本遵从了《金匮要略》中的制膏方法。下面从中药膏方的分类及性状特点等方面进行论述，供大家参考。

1 膏方的分类及性状特点

1)膏方一般分为外用膏方和内服膏方，外用膏方又分为硬膏剂和软膏剂，分别用于治疗跌打损伤和皮肤病等。内服膏方又称膏滋，又分为荤膏、素膏和清膏，荤膏就我们临床上最常用的冬令膏方，是将中药饮片反复煎煮浓缩，去渣取汁，再加阿胶、鹿角胶、蜂蜜、饴糖等辅料制成的半流体状剂型[2]。而素膏则不加阿胶、鹿角胶、龟板胶等血肉有情之品，只加了蜂蜜、饴糖、砂糖收膏。清膏则是中药汤剂浓缩而成，不加任何佐料。其次膏方还可分为四季膏方和冬令膏方，四季膏方根据季节不同和病情变化而制成，一年四季均可服用，多为素膏和清膏，冬令膏方在冬季服用，以补益为主，多为素膏。2)现代中药膏方一般呈半流体状或软固体状，具有药物有效浓度高、生物利用度高、药效缓和而持久的特点；现在医院自制膏方多为真空包装，体积小，便于长时间低温储存；中药膏方其组成药物的数量和剂量较大，一般一料膏方多由20～30味中药组成，药物用量为平时处方的10～20倍以上，制成后可连续服用2～3个月。

2 膏方在临床应用的特点

1)现代膏方具有口感好、体积小，易携带，服用方便、胃肠道反应轻等特点，与中药汤剂比较有显著的优势，适合于慢性疾病患者特别是不能耐受中药汤剂患者的长期调治。2)膏方药味甘缓，药力缓和而持久，适宜长期服用，显著提高了患者应用中药治疗的依从性，是治疗慢性病的理想剂型之一。3)因膏方制成后服用时间较长，不能轻易更改处方，所以膏方更注重“一人一方”和“一方一法”。秦伯未先生指出“膏方则大剂补益，服饵必一二月，设非深思熟虑，必使偾事，尤为难之又难，慎之又慎”[3]。其用药主张温而不燥，寒而不偏，滋而不腻，理气而不破气，活血而不动血，以平为期。4)中药膏方，多集补中寓泻、泻中寓补、攻补兼施于一体，具有滋补强身、扶正祛邪、治病纠偏、调达血气、调整体质等多重作用，适合于多种慢性病和急性病恢复期的调治，正如近代名医秦伯未曾指出“膏方并非单纯之补剂，乃包含救偏却病之义”[3]，膏方可以很好的帮助机体恢复自身阴阳平衡，在未病先防、既病防变、病愈防复等方面起了积极作用。

3 膏方的制方原则

3.1 平衡阴阳以“衡”为期《素问·阴阳应象大论》云: “阴阳者，天地之道也……治病必求于本。”慢性病多属阴阳失调，虚实夹杂，治之不易速愈，长期服用膏方，则能够起到补偏救弊，调整阴阳，治病求本的作用。张琪教授认为膏方的组方思想是“以衡治衡”，组方原则要兼顾人体脏腑经络、气血津液、气机升降之间的动态平衡，以达到人体阴阳平衡的目的，处方时非常重视阴药、阳药的配比，例如常予桂枝、附子配熟地黄、山药；沙参、麦冬配以苍术、白术以达阴中求阳，水火相济之效。张琪教授推崇的方剂是左归丸和右归丸，认为两方能够起到调整阴阳、水火既济的作用，临床用药总以“平衡”的膏方治疗人体缺少的平衡[4]，正如《素问·至真要大论》曰：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”颜德馨教授在制方之时，注重辨证论治，谨察患者阴阳气血之偏胜，利用中药的四气五味偏性以制之，所制订之膏方，既考虑“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味”，更以“衡法”治则为指导来纠正患者阴阳气血的不平衡，以求“阴平阳秘，精神乃治”[5]。

3.2 整体观念脏腑同调邓铁涛教授认为，人体五脏六腑、五官九窍、四肢百骸等通过经络互相关联，所以在开具膏方时既要有整体观，又要把握疾病的核心病机，在五脏相关学说下综合治疗，制膏方每从脾肾入手，抓疾病之根本。还要做到因时因地制宜，例如岭南地区气候炎热，湿度大，湿热病居多，且膏方滋腻碍脾，善用半夏泻心汤加入膏方中寒热并用、辛开苦降，恢复脾胃升降功能[6]。邵荣世教授认为疾病是非常复杂的，准确辨证是关键所在，在错综复杂的病情中运用整体观念，抓住主要矛盾和矛盾的主要方面。在调治疾病时首重脾胃与他脏的关系，强调执中央以运四旁，治脾胃可以调五脏，治五脏可调脾胃，注意脾以升运为健，善用六君子汤、香砂六君子汤、枳术丸补中健运[7]。严世芸教授认为，临证应从病证出发，整体分析，紧紧抓住证候的发展变化规律和病机转归，紧扣病机，灵活用药，做到个性与共性结合，标本兼备，协调阴阳，调畅气血，兼顾五脏[8]。

3.3 滋补肝肾重视脾胃《景岳全书·论脾胃》云:“脾为后天，肾为先天。脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生。”先天与后天相互滋生、相互为用，共同维持着人体正常的生命活动。其中肾脏寓真阴真阳，为一身阴阳之根，故膏方调治总以培肾固本为本，然肝肾同源，藏精藏血，故膏方中常加厚味及血肉有情之品，如熟地黄、山萸肉、菟丝子、淫羊藿、补骨脂、巴戟天、当归、阿胶、龟板胶、鹿角胶养精填髓之物。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……五七阳明脉衰。面始焦，发始堕。”可见阳明脉衰是人体衰老的主要原因，而阳明脉衰主要是指脾胃功能的退化。所以说脾胃为气血生化之源、脏腑经络之道、疾病发生之由。在运用膏方调治养生中，尤其要重视脾胃。李东垣《脾胃论·脾胃盛衰论》提到：“脾胃得其养，气血日生，则诸病不起。”强调了疾病发生与脾胃功能强弱的关系。其次膏方滋养填补之剂都有滋腻碍脾之弊，固护脾胃尤为重要，否则胃气一败，百药难进，影响疗效。蔡淦认为运用膏方调治老年病，调理脾胃是关键，注重中焦气机升降，主张“清补”为主，不滥用攻伐之剂。临床常用四君子汤、参苓白术散、香砂六君子汤等补益脾胃，二陈汤、保和丸等祛痰化滞[9]。

3.4 气血同调兼调体质慢性病病程日久，必多滞多瘀。颜德馨先生首重辨证论治，以衡为期，每加调气活血之品，故膏方中常可见祛瘀之桃仁、红花、赤芍，破血之三棱、莪术，调气之降香、檀香，枳壳，更有以血府逐瘀汤为主方者，既能消除补药粘腻之弊，又可充分发挥其补益之功，调达气血，而使阴阳平衡[10]。葛琳仪在膏方用药时重视行气活血和运脾化湿并重，采用丹参、川芎、红花、牡丹皮等药物活血化瘀，选用党参、佛手、枳壳、青皮、豆蔻、砂仁等补气化湿，达到气血同调之目的[11]。根据王琦教授“体质可调”理论[12]，开具膏方时通过辨识患者体质，而加重补阳、益阴、化痰、祛湿、活血、化瘀等某一类功效药物，达到改善患者体质偏颇的目的。所以膏方处方除应遵循辨证论治之法度，还要针对体质类型选用个体化诊疗方案。

3.5 攻补兼施动静结合张伟教授在治疗肺癌时，主张扶正祛邪，攻补兼施，注重虫类药物的应用，常在辨证论治的基础上加用蛤蚧扶正为主，加蜈蚣、守宫等消积解毒祛邪[13]。陈民运指出运用膏方用药须“补而勿滞，消而勿伐，温而勿燥，寒而勿凝”。强调膏方的使用注意全面、注重防治结合，扶正与祛邪，滋补与祛邪相得益彰[14]。蔡淦认为，膏方用药必须注重动药与静药的结合。动药性善走动，能通上达下，彻内彻外；静药多属阴，性柔润凝滞而静，但药效持久。在临床常用陈皮、半夏、郁金、砂仁、蔻仁、木香、延胡索、柴胡、石菖蒲、佛手等动药，配伍太子参、山药、白芍、石斛、枸杞子、杜仲、熟地黄、阿胶等静药，以动静结合[9]。

3.6 以法统方君臣佐使组方原则中药膏方同中药汤剂处方一样，应遵循方从法出，以法统方的原则，做到方证相应。衷敬柏主任医师根据多年经验，认为膏方属于传统的大方范畴，其用药应遵循君臣佐使的原则，提出补益、祛邪、健脾和胃、调味佐制的膏方四维结构模型。补益是膏方的基础，可作为君药，攻邪亦成为膏方必不可少的组成，可作为臣药，而健脾和胃、调味剂为佐使剂[15]。现在一般认为，膏方的君臣佐使可以综合病情及个人体质情况，多以补益药为君，攻邪药为臣；或根据主病、兼病或主症、兼症的主次则选用一组方剂或几组功效相近的方剂分别作为君臣之药。一般健脾和胃和调气和血之药为佐药，调味之药为使药。

4 临床应用膏方的注意事项

4.1 开路方的应用开路方具有调和脾胃、祛邪消导的作用。能够起到调整患者脾胃功能，减少消化道不良等症状，更好的吸收和利用膏方，达到提高临床疗效的目的。郑亮教授认为在膏方的服用方法上，主张先服数剂开路方，用以调理脾胃或处理兼夹证。如患者有腹胀，口苦，舌苔黄腻等湿热困阻脾胃之象，善用清中汤、泻心汤、平胃散等加减以健脾清热利湿，常用药有党参、半夏、茯苓、苍术、厚朴、黄芩、陈皮等[16]。单兆伟教授认为舌苔最能反映湿邪的轻重，间接反应脾胃功能，一般舌苔黄腻提示湿热较重，脾胃运化不足，经服用开路方后，舌苔变薄提示湿邪渐去，脾运恢复。故强调膏方调补之前重点观察患者舌苔情况，苔净方可言补[17]。张镜人认为膏方用药，定要以脾胃接受度为第一要务，老年或体质娇弱者更应慎之又慎，处方之中每加谷芽、砂仁、陈皮、山楂、神曲等顾护胃气[18]。

4.2 如法炮制慎用毒性及苦寒药物中药质量是中药膏方治病取效的关键所在，而使用道地药材和如法炮制是中药发挥药效的关键。如怀地黄、怀牛膝、怀山药、浙贝母、云茯苓、东阿阿胶等都是道地药材；如生地黄、续断、当归、补骨脂等，用盐水炒的方法炮制，是取其咸入肾，能够更好发挥滋阴补肾之性；薏苡仁、白术、怀山药、枳壳等用麸炒作为炮制方法，取其米麸味甘、性平，入脾、胃经，增强补中益气、健脾除湿之性。陈建杰教授认为膏方药味较多，药量大，组方复杂，应避免应用毒性药物，以防加重病情，变生他病。对于有损害肝肾功能的中药，如黄药子、雷公藤、蜈蚣、广豆根、苍耳子、马兜铃、牵牛子等则应该慎用或禁用[19]。邵荣世临床膏方选药慎用过于苦寒及辛热之品，如大黄、石膏、黄芩、黄柏、生草乌、生川乌、生附子等，以用药轻灵、平和为原则，达到阴平阳秘之效[7]。

4.3 服用时间和方法膏方四季皆可服用，但冬季常被视为最佳时令，冬令膏方一般从冬至服用到立春，以冬至前后开始服用为最佳。正如《四气调神大论篇》所说:“冬三月，此谓闭藏。”冬季是封藏的季节，也是人体蓄精养髓的有利时机，此时服用膏方更为符合中医“天人相应”的理念。其次按中医“冬至一阳生”的观点，冬至过后，阳气始升，此时服用膏方，在闭藏之中蕴育着生机，为来年春天机体阳气的生发打下良好基础。膏方服用剂量和时间要根据患者病情、身体情况及药物性质而定，一般而言，服膏方应从小剂量开始，无不适再逐步加量。宜每天清晨空腹服1汤匙或早晚空腹各服1汤匙，宜加热后温服或用少量白开水烊化之后送服。补益类药宜空腹服，镇静安神药宜睡前1 h服用，攻下类药宜饭后半小时服用。服药期间饮食宜清淡，忌食辛辣、生冷、油腻、荤腥等刺激性食物。如出现纳呆、腹胀、便溏、苔厚腻者，可减少服药剂量并观察；若服膏方后出现头晕、头痛、目眩等肝阳上亢症状者，应适当减少用药剂量并观察；服用膏方过程中如出现感冒、发热或郁怒悲伤时均暂缓服用。慢性病患者可以连续数年秋冬季服用膏方。