甲状腺功能亢进症合并肝衰竭1例

郭荣荣 张缭云

患者任某，女性，44岁 ，主因全身皮肤黏膜黄染9 d，于2017年5月23日入院。1个月前因劳累出现四肢抽搐，当地医院诊断为“癫痫大发作”，给予抗癫痫治疗8 d，出院后继续口服抗癫痫药物治疗。10 d前出现全身皮疹，给予抗过敏及中药3副治疗，9 d前出现全身皮肤黏膜黄染，伴全身乏力、食欲不振，遂来院，患者精神欠佳，食欲睡眠差，白陶土样大便2 d，小便色黄，体重半年减轻25 kg。

查体：体温37.0 ℃，脉搏108次/min，神志清楚，精神萎靡，肝病面容，形体瘦，皮肤黏膜中度黄染，散在皮肤抓痕，巩膜黄染。甲状腺未触及明显肿大，心、肺及腹部除心率偏快外余无异常，双下肢轻度水肿。

入院完善相关化验及检查：肝功能及凝血：ALT 225 U/L，AST 220 U/L，TBil 786.5 μmol/L ，PT 23.1 s，PTA 37%，INR 1.58；甲状腺功能：FT3 12.01 pmol/L，FT4 256.97 pmol/L，TSH 0.01 uIU/mL。腹部彩超(2017-05-23 )：肝弥漫性改变，胆囊重度炎性改变，脾大，脾静脉增宽。甲状腺超声(2017-05-23 )：甲状腺体积不大，实质回声不均匀，血流信号较丰富，双侧颈部淋巴结肿大。甲状腺131碘摄取率示：甲状腺功能亢进症，Graves病。诊断：药物性肝损伤； 肝衰竭；甲状腺功能亢进症Graves病；癫痫 ？治疗：停用可疑药物，给予异甘草酸镁联合丁二磺酸腺苷蛋氨酸积极保肝降酶退黄，并于2017年5月24日及2017年5月29日 行2次人工肝血浆置换，患者黄疸消退，肝功能基本恢复正常。第一次行人工肝治疗后复查化验：ALT 76 U/L，AST 96 U/L，TBil 423.5 μmol/L，PT 17.4 s，PTA 63%，INR 1.3；甲状腺功能：FT3 11.44 pmol/L，FT4 256.97 pmol/L，TSH 0.01 μIU/mL。第二次行人工肝治疗后复查化验：ALT 34 U/L，AST 46 U/L，TBil 212.65 μmol/L，PT 15 s，PTA 85%，INR 1.09。2017年6月25日出院时化验，肝功能正常，甲状腺功能提示仍甲状腺功能亢进，并于当天行131I治疗甲状腺功能亢进。出院半月后复查肝功能正常。

讨论甲亢合并肝损伤主要原因有[1]：①甲状腺功能亢进导致肝损伤：甲亢累及肝脏时可引起肝肿大、肝功能异常，甚至黄疸，临床上称为甲状腺功能亢进性肝损害。单纯甲亢造成肝细胞损害的机制可能与肝小叶中央相对缺氧有关；②抗甲状腺药物致肝损伤：抗甲状腺药物(antithyroid drug，ATD)常用的有丙基硫氧嘧啶(PTU)和甲巯咪唑(MMI)，主要从肝脏代谢，可导致肝细胞坏死或发生严重黄疸。PTU的肝损害发生率较MMI更高[2]；③原发性甲亢引起自身免疫性肝炎：自身免疫性肝炎与Graves病、桥本甲状腺炎均属于自身免疫性疾病，发病机制尚不明确。严重病例可导致肝衰竭及肝硬化。

该患者为中年女性，病程中有“癫痫发作”及服用抗癫痫药病史，形体瘦，相关检查提示甲状腺功能亢进、严重肝功能异常，诊断明确。治疗上给予保肝、降酶及人工肝血浆置换，患者黄疸消退，肝功能基本恢复正常后行131I治疗甲状腺功能亢进。经过治疗，患者病情趋于稳定，疗效良好。入院后患者经第二次人工肝治疗后，化验肝功能、凝血均明显改善，疗效显著。该患者初次服用抗癫痫的治疗药物后出现肝功能异常，停药后经保肝降酶及人工肝血浆置换治疗，患者肝酶指标迅速恢复，但当时甲功FT3、FT4指标仍然较高且TSH明显降低，故该患者由药物引起的肝功能损伤是主要原因。

该患者药物性肝损伤合并甲亢诊断明确，该患者及时停用导致肝损伤的可疑药物并经过保肝、降酶退黄治疗后患者肝功能未再恶化。该患者出现重度肝功能损伤，单纯使用内科药物的效果有限，结合人工肝治疗，会使病人肝功能尽快恢复，挽救患者生命。结合患者病情，该患者选用血浆置换，可清除药物及其代谢产物、内毒素， 降低血清总胆红素, 补充凝血因子, 改善内环境, 从而协助治疗肝脏功能不全或相关疾病，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件。本病例患者经2次人工肝治疗后胆红素明显下降，肝功趋于正常，为同位素131I治疗提供良好的条件。

甲亢的治疗上主要有低碘饮食，减慢心率，在此基础上使用抗甲状腺药物、131I治疗 。该患者肝功能衰竭，抗甲状腺药物主要从肝脏代谢，可导致肝细胞坏死或发生严重黄疸，故内科治疗、手术治疗均为禁忌证。而甲亢合并肝损伤时同位素131I应该是首选，但该患者肝功明显受损，131I可引起甲状腺滤泡破坏，尤其在131I治疗后1～2周内明显，甲状腺激素水平短时剧增，甲状腺毒症可加重，又会肝功能损伤加重，从而陷入恶性循环。通过人工肝及内科治疗，肝功趋于正常时，进行131I治疗安全性更高且疗效好。