腹腔镜下T管引流在肝内外胆管结石患者中的应用效果研究

高明芳 梅娜 冯鸥 张佳

肝内外胆管结石指患者同时具有肝内胆管结石和肝外胆管结石的疾病，由于肝内外胆管结石面积较大、术后并发症发生较多、病情较为复杂、容易复发，因此患者术后疗效较差且再次手术率较高[1-2]。近年来肝内外胆管结石发生率有逐渐增多的趋势，且由于部分手术对结石处理不恰当，患者术后复发率较高[3-4]。临床治疗肝内外胆管结石多采用外科手术，主要治疗方式有肝切除联合T管引流术、肝总管空肠吻合术、胆总管探查T管引流术等[5]。本院探讨腹腔镜下T管引流术治疗和开腹胆总管切开取石术应用在肝内外胆管结石患者的效果，现报道如下。

资料与方法

一、研究对象

选取我院2015年6月至2018年6月收治的肝内、肝外胆管结石患者296例为研究对象，根据随机数字表法将其分为两组，开腹手术组采用开腹胆总管切开取石术治疗，腹腔镜手术组采用腹腔镜下T管引流术治疗。腹腔镜手术组148例，开腹手术组148例。纳入标准：(1)患者经计算机断层扫描机磁共振胰胆管造影确诊为肝内外胆管结石；(2)患者肝外胆管扩张>8 mm[6]；(3)肝功能A级或者B级；(4)年龄在18岁以上。排除标准：(1)单一肝内胆管结石或者单一肝外胆管结石患者；(2)急性胆囊炎患者；(3)继发性原因引起的胆管结石患者；(4)胆管癌患者；(5)妊娠期、分娩期妇女。

二、研究方法

(一)手术方法 (1)腹腔镜手术组：应用腹腔镜下T管引流术，于患者脐下戳孔并形成气腹，放入腔镜对腹腔进行细致观察。于患者右侧锁骨中线、右侧腋前线、剑突下2 cm交点处戳孔，置入腔镜后医师进行细致观察，同时根据患者的实际情况切除胆囊及分离腹腔黏连组织，使用胆道镜网篮取石直至完全清除结石，暂不取出腹腔外。于患者剑突下将24号T管放入胆总管内，常规缝合胆总管切口，并与患者锁骨中线右肋缘将T管引出，注水检查T管无漏水后将切除的胆囊组织及结石取出。手术中若胆道镜不能到达患者肝内分支胆管结石处需要进行肝脏切开操作并取出结石，操作完成后常规缝合患者切口。(2)开腹手术组：应用开腹胆总管切开取石术，于患者右肋缘下取15 cm切口，采用腹腔镜下T管支撑引流，防止患者出现狭窄或结石残留等问题，仔细探查患者腹腔后切除胆囊及分离腹腔黏连组织。使用电刀切开患者胆总管前壁并经胆道镜网篮取石，患者无结石残留后将结石取出，常规缝合切口。

(二)观察指标 (1)临床资料收集和比较:年龄,性别,石分布(左肝,右肝、左右肝),胆总管直径,术前总胆红素,胆囊切除术史和其他两组的临床资料收集,以及两组之间的异同进行了比较。(2)疗效指标:收集两组手术时间、术中出血量、住院时间、再手术发生率、术后恢复时间。(3)手术期并发症：对患者手术期发生的急性胆管炎、腹腔感染、切口感染、切口脂肪液化等并发症进行统计，比较两组患者之间并发症总发生率是否具有统计学意义。

三、统计学方法

研究数据采用SPSS 23.0统计软件进行分析，采用t检验比较两组患者的测量数据，采用χ2检验比较两组患者的百分比数据。

结 果

一、肝内外胆管结石患者临床资料

开腹手术组术前年龄、男性比例、结石分布、胆总管直径、总胆素水平分别为(44.69±14.12)岁、58.11%、单侧结石65.54%、(15.20±3.34)mm、(150.31±46.09)μmol/L、55.41%；腹腔镜手术组分别为(43.29±12.74)岁、55.41%、单侧结石68.92%、(14.59±3.21)mm、60.14%、(146.57±45.30)μmol/L。两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

二、肝内外胆管结石患者近期疗效指标比较

腹腔镜手术组手术时间为(231.69±30.45)min，术后住院时间为(10.28±2.94)d，开腹手术组手术时间为(246.95±29.87)min，术后住院时间为(11.32±3.12)d，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，腹腔镜手术组手术出血量为(24.69±10.74)mL，再次手术率为1.35%，术后胃肠恢复时间为(1.52±0.39)d，开腹手术组手术出血量为(69.38±20.17)mL，再次手术率为12.16%，术后胃肠恢复时间为(3.69±0.46)d，均显著低于腹腔镜手术组(P<0.05)。

三、两组肝内外胆管结石患者并发症发生情况比较

腹腔镜手术组发生1例腹腔感染，1例切口感染，1例切口脂肪液化；开腹手术组发生2例急性胆管炎，7例腹腔感染，11例切口感染，3例切口脂肪液化。腹腔镜手术组远期并发症总发生率为2.02%，显著低于开腹手术组的15.54%，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

腹腔镜是一种创伤小、痛苦程度较轻的治疗方式，腹腔镜技术的发展为肝内外胆管结石患者的手术治疗提供良好的微创环境，但是腹腔镜技术由于视野受限，因此腹腔镜下取石及腹腔镜下缝合难度较大，需要提高临床医师的操作能力，提高手术成功率[7-8]。腹腔镜下T管引流切开取石手术是应用较为广泛的手术方式，一般该手术不受患者结石大小及数量的限制，具有良好的适应性，其在取石后通过T管将结石清除，能够减少患者结石残留，减少患者手术切口疼痛等[9]。肝内外胆管结石一般由胆汁淤积和感染造成，感染的出现会导致患者出现肝内外胆管结石并造成胆汁淤积，而胆汁淤积会进一步增加患者感染的程度[10]。肝内外胆管结石会引起患者发生胆管梗阻或者狭窄、急性胆管炎、慢性胆管炎、肝纤维化或肝段萎缩等并发症。治疗肝内外胆管结石常以取出结石、去除病灶、通畅引流、解除梗阻为治疗原则，但由于结石处于特殊的位置，因此常采用开腹手术进行结石清除。

两组患者手术时间、术后住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，腹腔镜手术组手术出血量、再次手术率、术后胃肠恢复时间显著少于开腹手术组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。可能原因是腹腔镜下T管引流虽然操作简便，但由于其在镜下操作，操作难度较大，而腹腔镜手术组切口较小，操作多在镜下进行，手术出血量相对常规开腹手术少得多[11]，从而减少患者术后胃肠恢复时间。腹腔镜下T管引流手术能够彻底清除患者结石，减少再次或者多次手术。腹腔镜手术组远期并发症总发生率为2.02%，显著低于开腹手术组的15.54%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。可能原因是腹腔镜下T管引流手术切口小，患者恢复时间较短，能够减少感染病原菌的风险，从而减少患者发生切口感染等并发症的发生率[12]。

综上所述，腹腔镜下T管引流术较开腹胆总管切开取石术能够减少患者手术出血量、再次手术及术后恢复时间，术后患者远期并发症发生率较低，适合临床推广。