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马有度教授治疗便秘经验总结

2019-03-18黄学宽

广西中医药大学学报 2019年4期
关键词:证属方用肺气

黄学宽

(重庆医科大学中医药学院,重庆 400016)

著名中医学家、重庆医科大学马有度教授,系成都中医药大学首届毕业生,国务院政府特殊津贴获得者。其从医60余载,医理精湛,学识宏深,尤其对便秘的诊治更显特色,前来求诊者甚众。笔者有幸成为全国老中医药专家马有度教授学术经验继承人,现将其论治便秘的临证经验总结如下。

1 治便秘理论发挥

便秘是大便秘结不通,排便间隔时间延长,次数减少,或伴大便干燥难解的病证。马教授认为,便秘主要由大肠传导迟缓引起,或气虚不运,鼓动无力;或气滞不行,通便之力受阻;或阴血亏虚,不濡肠道,干涩难行;或燥热内结,耗伤津液;或阴寒凝聚,痰瘀阻络,导致肠道气机阻滞等,皆可使大肠传导异常而引起便秘。马教授认为,五脏六腑功能失调皆会引起便秘,其中与脾胃的升降、肺气的宣降、肝气的疏泄、肾气的开合等功能失调尤为密切,但总以大肠传导失常为其基本病机。故《素问·灵兰秘典论》云:“大肠者,传导之官,变化出焉。”

1.1 便秘之源在脾胃 饮食入胃,经胃之腐熟,脾之运化,吸收其精微之后所剩糟粕,则由大肠传送而出成为粪便。正如《儒门事亲》云:“胃为水谷之海,日受其新以易其陈,一日一便,乃常度也。”脾胃居中焦,两者纳运相合、升降相因、燥湿相济,方能完成对饮食物的传化过程。而大便的传导,则需气机调畅作为重要条件,然脾胃为气机升降之枢纽,对于调畅气机尤为重要,在这一过程中胃的通降作用最为关键。胃主受纳腐熟,以通降为顺,胃能将受纳的饮食物初步消化后,向下传送至小肠,并通过大肠使糟粕排出体外,从而保持胃肠虚实更替的生理状态。若胃气不降,可导致糟粕秽浊无法下传,停留体内则出现大便秘结不畅,浊气在上还可出现口臭、脘腹胀痛等症状,还可因胃气上逆而见恶心、呕吐、呃逆等症,此时之便秘当调理脾胃升降而治,着重在于降胃气以顺大肠传导之气,方可排出大便。然脾失健运,气血生化乏源,脾气不足,土不生金,导致肺气不足,从而引起大肠传导无力而出现便秘,或脾失健运,阴血生成不足,不能下润大肠,肠道干涩而致大便干燥难解。故马教授认为,便秘虽病位在肠道,但根源在脾胃,治疗当以调理脾胃为核心。

1.2 通便勿忘宣降肺 马教授认为,肺与大肠通过经络互为表里,肺通调水道,可将津液输布于大肠发挥濡润作用,而大肠传导糟粕之力则有赖于肺气的清肃下降。《医经精义》云:“小肠中物至此,精汁尽化,变为糟粕而出,其所能出之故,则大肠为之传导,而大肠之所以能传导者,以其为肺之腑,肺气下达,故能传导,是以理大便必调肺气。”故《血证论·便闭》载:“肺气不降则便结。”而大肠传导功能是否正常,与肺的通调水道关系十分密切,因肺通调水道,与大肠主津即重吸收肠中多余水分相互作用,参与水液代谢,调节大肠中的水分,使大肠既无水停留滞之患,又无津液枯竭之害,从而保证大便干湿适中、正常排泄。若肺失宣降,其中肺气不宣,或肺气不降,均可引起气机闭塞,肺气无法清肃下降以助大肠之气传导下行。提壶揭盖之法,本是用宣肺或升提的方法通利小便的一种借喻,而对于肺失宣降引起的便秘,仍可运用提壶揭盖法宣降肺气,以利大肠传导,则大便自然畅通,故《临证指南医案》载“上焦开泄,下窍自通”。当然,肺气虚弱,无力清肃下降以致大肠传导下行无力,虽有便意而努挣乏力,大便仍难于排出,则可用培土生金法治之,使肺气充足,则可助力大肠传导;而肺失肃降,不能正常敷布津液,或肺燥清肃之气不能下行大肠,则大肠失于濡润,传导失常,也可见大便干燥或秘结之状。故《石室秘录》有载:“大便闭结者,人以为大肠燥甚,谁知是肺气燥乎?”

1.3 理气开闭需调肝 《金匮要略浅注补正》载:“肝主疏泄大便,肝气既逆,则不疏泄,故大便难。”肝主疏泄,调畅全身气机,不仅可以调节脾胃升降功能,使其升降有序,还可调畅肠道气机,利于大肠传导,使糟粕排泄有常。若肝气不舒,气机郁滞,脾胃气机升降失司,大肠传导失常,魄门启闭失灵,则可出现大便干燥或秘结。故马教授认为,在治疗便秘过程中辅以疏肝理气之法,常可收到事半功倍之效。

1.4 增水行舟不离肾 阴血不足,肠液干枯而致大便秘结,增水行舟乃为治疗阴虚,或血虚,或津枯便秘之常法。马教授认为,因肾司二便,主五液,无论何种原因引起的便秘,均可适当滋润肠道,增水行舟,让大便滋润而通畅。故《诸病源候论·大便难候》云“邪在肾亦令大便难”,《兰室秘藏》载“肾主大便,大便难者,取足少阴。夫肾主五液,津液润则大便如常”。可见,对于部分难治性便秘,倘若其他治法疗效不显时,可考虑另辟蹊径,从肾论治。

1.5 疗效巩固当摄生 便秘治愈后,为了巩固疗效,摄生保健则成为第一要务。其一,要注意饮食有节,远离辛辣厚味,可适当增加粗粮与纤维素含量多的食物、水果和蔬菜,不可偏食;其二,要适当运动,因脾主肌肉四肢,运动可调节脾胃功能,有利于大肠传导;其三,要调节好生活节奏,养成定时排便习惯;其四,调畅情志,保持心情舒畅,尽量做到少生气、不生气,因气机调畅是保持大便通畅的直接动力。此外,马教授还要特别强调,出现便秘之时切不可盲目使用泻药,要因人而调,辨证论治。

2 辨治经验

马教授认为,治疗便秘以通调大肠传导功能,达到正常排便为目标,喜用其经验方枳术通便汤加味治疗各型便秘,疗效显著。枳术通便汤由生白术30~60 g、枳实或枳壳15 g、肉苁蓉30 g、郁李仁30 g、决明子30 g、当归15~30 g组成。方中白术味甘、苦,性温,归脾、胃经,具有益气健脾、燥湿利水之功,补而不滞,被誉为“补气健脾第一要药”,现代药理研究表明,本品具有调节胃肠道运动、调节肠道微生态、修复胃肠道黏膜损伤、抗炎、抗肿瘤等作用[1];而治疗便秘,临床运用以生白术为主[2],研究表明,生白术可明显改善慢传输型便秘模型大鼠的便秘症状,增加大便的含水量、提高炭末推进率、促进肠道传输功能,但生白术通便存在一定“剂量-效应”关系,高剂量作用明显优于低剂量,其通便的作用机制可能与抑制结肠组织AQP4(水通道蛋白4)表达、增加AQP3(水通道蛋白3)表达有关[3]。枳壳或枳实味苦、辛、酸,性温,归脾、胃、大肠经,具有破气消积、化痰除痞之功,现代药理研究表明,本品有增强胃肠蠕动、抗溃疡等作用[4]。而白术与枳实配伍,可达健脾强胃、消痞除满之功,两者配伍治疗慢传输型便秘,有调节肠神经系统内神经递质的含量、促进胃肠动力、调节水通道蛋白的表达等作用[5]。肉苁蓉味甘、咸,性温,归肾、大肠经,具有补肾助阳、润肠通便之功,现代药理研究表明,其润肠通便的药效物质为总寡糖和半乳糖醇[6]。郁李仁味辛、苦、甘,性平,归脾、小肠、大肠经,具有润肠通便、利水消肿之功,现代药理研究表明其对胃肠道有调节作用,有润滑性缓泻作用[7]。决明子味苦、甘、咸,性微寒,归肝、大肠经,具有清热明目、润肠通便之功,现代药理研究表明,本品有降血压、降血脂、保肝、明目、抗氧化、抑菌等作用[8];有人用单味决明子开水浸泡、鼻饲管注入,可有效改善脑血管意外伴意识障碍患者之便秘症状[9]。当归味甘、辛,性温,归肝、心、脾经,具有补血活血、调经止痛、润肠通便之功,当归多糖和当归油可能是当归发挥“润肠通便”功效的重要组分,但尚不能代表当归的整体效应[10]。诸药合用,共奏健脾益肾、行气消痞、润肠通便之功,有增强胃肠动力、增加大便含水量、促进排便等作用。故用于治疗各型便秘,均可取得明显疗效。

马教授认为,便秘一病,切不可盲目使用泻下药通便,泻下药虽可取一时之效,但往往造成不服药则不排便,或越泻越秘,以致长期依赖泻下药排便的弊端。便秘有虚实之分。实证便秘,如大便干结难解,数日一行,伴腹部胀痛,口干口臭,面赤易怒,失眠多梦,舌红苔黄燥,脉数,证属热结便秘者,方用麻仁丸(麻子仁、白芍、枳实、厚朴、大黄、杏仁)合枳术通便汤加减,或枳术通便汤加大黄、杏仁、厚朴、生地黄等;若热灼伤津致大便干结甚者,可再加麦冬、石斛、玄参等;大便秘结,排出不畅,伴胸胁胀闷,腹胀,嗳气、矢气频作,舌淡红苔薄白,脉弦,证属气滞便秘者,方用六磨汤(槟榔、沉香、木香、乌药、大黄、枳壳)合枳术通便汤加减,或枳术通便汤加木香、乌药、莱菔子等;大便秘结,伴咳嗽痰黄,口气臭秽,腹胀,尿黄,舌红苔黄腻,脉滑数,证属痰阻热结之便秘者,方用清金化痰汤(黄芩、栀子、知母、桑白皮、瓜蒌仁、浙贝母、麦冬、橘红、茯苓、桔梗、甘草)合枳术通便汤加减,或枳术通便汤加黄芩、栀子、瓜蒌仁、杏仁、紫菀等;便秘日久难愈,大便干燥,数日一解,伴腹痛拒按,舌质暗边有瘀斑瘀点,脉弦细涩,证属瘀滞便秘者,方用桃核承气汤(桃仁、大黄、桂枝、芒硝、甘草)合枳术通便汤加减,或枳术通便汤加桃仁、当归、赤芍、丹参等。而虚证便秘,如大便不一定干硬,临厕时却努挣乏力,伴少气懒言,便后疲乏,舌淡苔白,脉细弱,证属气虚便秘者,方用补中益气汤(人参、黄芪、白术、当归、陈皮、升麻、柴胡、甘草)合枳术通便汤加减,可重用生白术以增强运脾润燥通便之效;大便干结难解,伴面色萎黄或淡白不华,头晕眼花,心悸失眠,唇舌淡白,舌淡苔白,脉细弱无力,证属血虚便秘者,方用四物汤(熟地黄、当归、川芎、白芍)或当归补血汤(当归、黄芪)合枳术通便汤加减,或枳术通便汤加当归、生地黄、黄芪等,可重用当归养血润燥以通便;大便燥结难解,伴腹胀隐痛,烦热口干,潮热盗汗,舌红少苔,脉细数,证属阴虚便秘者,方用增液承气汤(玄参、麦冬、生地黄、大黄、芒硝)或知柏地黄丸(知母、黄柏、熟地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、茯苓、泽泻)合枳术通便汤加减,或枳术通便汤加玄参、麦冬、生地黄、知母、黄柏等;大便干结,排出困难,伴畏寒肢冷,腹中冷痛,小便清长,舌淡嫩苔白或白腻,脉沉迟无力,证属阳虚便秘者,方用肾气丸(桂枝、附子、熟地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、茯苓、泽泻)合枳术通便汤加减治疗。

总之,在辨治过程中,根据肺与大肠相表里的理论,可酌情选加黄芩、紫菀、杏仁、瓜蒌仁、苏子、葶苈子、莱菔子、桔梗等药,以宣散通降肺气,助推大肠传导[11];根据肝主疏泄有调节全身气机包括大肠传导之功能,可酌情选加延胡索、香附、郁金、炒川楝子、佛手、香橼等,疏肝理气以助大肠传导;若因便秘腹胀引起失眠者,可加大腹皮、柏子仁等,以行气消胀、养心安神。马教授认为,便秘临床兼证变化多端,谨当因人而异,随证治之。

3 验案举隅

患者,女,50岁。2018年6月22日初诊,主诉:便秘2年。患者平素饮食不规律,近2年来反复便秘,时有大便干结如羊屎,常三四日一解,另诉已绝经10年,患者2013年检查发现慢性胃窦炎、血脂水平偏高。现大便干结难解,伴有胃脘胀满,食欲不振,少气懒言,神疲乏力,头晕眼花,面色少华,失眠多梦,舌淡苔白,脉细弱。服其他通便药可暂时通便,现求中医从本而治。四诊合参,辨为气血不足之便秘,方用补中益气汤合枳术通便汤加减化裁:生晒参12 g,黄芪30 g,生白术30 g,当归15 g,陈皮10 g,升麻10 g,柴胡10 g,枳壳15 g,肉苁蓉30 g,郁李仁30 g,决明子 30 g,炒酸枣仁 30 g,焦山楂15 g,神曲10 g,鸡内金10 g,炙甘草6 g。7剂,每日1剂,水煎服。

6月29日二诊。患者便秘、胃脘胀满明显好转,少气懒言、神疲乏力、失眠多梦减轻,食欲增加。方药对症,效不更方,因前来门诊不便,原方再进10剂,每日1剂,水煎服。嘱其大便正常或稍稀软时可2日进服1剂,忌辛辣燥烈之品。后电话随访,便秘已消,仅偶有乏力,它症全无。

按:本案因平素饮食不规律,脾胃损伤,导致脾失健运,脾胃气机升降失调,故见胃脘胀满、食欲不振等症;而脾失健运,也可导致气血生化乏源,其中脾气不足,土不生金,可致大肠传导无力,或阴血生成不足,不能下润大肠,肠道干涩,均可导致便秘发生,故见时有大便干结如羊屎、常三四日一解等症状。气虚则推动激发无力,脏腑功能活动减退,形神失养,故见少气懒言、神疲乏力;脾虚血液生成不足,不能濡养头目,则见头晕眼花、面色少华,心神失养则见失眠多梦。而舌淡苔白,脉细弱,均为气血不足之征。方中补中益气汤补益中气,培土生金,助力大肠传导,合用枳术通便汤有健脾益肾、行气消痞、润肠通便之功,且方中当归配黄芪,寓当归补血汤之义,益气生血,共奏通便之效。方中酸枣仁养血安神,焦山楂、神曲、鸡内金消食和胃,乃针对失眠多梦、食欲不振而设。本案虽辨为气血不足之便秘,但脏腑辨证当属心脾两虚证,因此可运用归脾汤(黄芪、人参、白术、茯苓、当归,远志、龙眼肉、酸枣仁、木香、甘草等)合枳术通便汤化裁治之,也可取良效。

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