马有度教授治疗便秘经验总结

黄学宽

（重庆医科大学中医药学院，重庆 400016）

著名中医学家、重庆医科大学马有度教授，系成都中医药大学首届毕业生，国务院政府特殊津贴获得者。其从医60余载，医理精湛，学识宏深，尤其对便秘的诊治更显特色，前来求诊者甚众。笔者有幸成为全国老中医药专家马有度教授学术经验继承人，现将其论治便秘的临证经验总结如下。

1 治便秘理论发挥

便秘是大便秘结不通，排便间隔时间延长，次数减少，或伴大便干燥难解的病证。马教授认为，便秘主要由大肠传导迟缓引起，或气虚不运，鼓动无力；或气滞不行，通便之力受阻；或阴血亏虚，不濡肠道，干涩难行；或燥热内结，耗伤津液；或阴寒凝聚，痰瘀阻络，导致肠道气机阻滞等，皆可使大肠传导异常而引起便秘。马教授认为，五脏六腑功能失调皆会引起便秘，其中与脾胃的升降、肺气的宣降、肝气的疏泄、肾气的开合等功能失调尤为密切，但总以大肠传导失常为其基本病机。故《素问·灵兰秘典论》云:“大肠者，传导之官，变化出焉。”

1.1 便秘之源在脾胃 饮食入胃，经胃之腐熟，脾之运化，吸收其精微之后所剩糟粕，则由大肠传送而出成为粪便。正如《儒门事亲》云:“胃为水谷之海，日受其新以易其陈，一日一便，乃常度也。”脾胃居中焦，两者纳运相合、升降相因、燥湿相济，方能完成对饮食物的传化过程。而大便的传导，则需气机调畅作为重要条件，然脾胃为气机升降之枢纽，对于调畅气机尤为重要，在这一过程中胃的通降作用最为关键。胃主受纳腐熟，以通降为顺，胃能将受纳的饮食物初步消化后，向下传送至小肠，并通过大肠使糟粕排出体外，从而保持胃肠虚实更替的生理状态。若胃气不降，可导致糟粕秽浊无法下传，停留体内则出现大便秘结不畅，浊气在上还可出现口臭、脘腹胀痛等症状，还可因胃气上逆而见恶心、呕吐、呃逆等症，此时之便秘当调理脾胃升降而治，着重在于降胃气以顺大肠传导之气，方可排出大便。然脾失健运，气血生化乏源，脾气不足，土不生金，导致肺气不足，从而引起大肠传导无力而出现便秘，或脾失健运，阴血生成不足，不能下润大肠，肠道干涩而致大便干燥难解。故马教授认为，便秘虽病位在肠道，但根源在脾胃，治疗当以调理脾胃为核心。

1.2 通便勿忘宣降肺 马教授认为，肺与大肠通过经络互为表里，肺通调水道，可将津液输布于大肠发挥濡润作用，而大肠传导糟粕之力则有赖于肺气的清肃下降。《医经精义》云:“小肠中物至此，精汁尽化，变为糟粕而出，其所能出之故，则大肠为之传导，而大肠之所以能传导者，以其为肺之腑，肺气下达，故能传导，是以理大便必调肺气。”故《血证论·便闭》载:“肺气不降则便结。”而大肠传导功能是否正常，与肺的通调水道关系十分密切，因肺通调水道，与大肠主津即重吸收肠中多余水分相互作用，参与水液代谢，调节大肠中的水分，使大肠既无水停留滞之患，又无津液枯竭之害，从而保证大便干湿适中、正常排泄。若肺失宣降，其中肺气不宣，或肺气不降，均可引起气机闭塞，肺气无法清肃下降以助大肠之气传导下行。提壶揭盖之法，本是用宣肺或升提的方法通利小便的一种借喻，而对于肺失宣降引起的便秘，仍可运用提壶揭盖法宣降肺气，以利大肠传导，则大便自然畅通，故《临证指南医案》载“上焦开泄，下窍自通”。当然，肺气虚弱，无力清肃下降以致大肠传导下行无力，虽有便意而努挣乏力，大便仍难于排出，则可用培土生金法治之，使肺气充足，则可助力大肠传导；而肺失肃降，不能正常敷布津液，或肺燥清肃之气不能下行大肠，则大肠失于濡润，传导失常，也可见大便干燥或秘结之状。故《石室秘录》有载:“大便闭结者，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎?”

1.3 理气开闭需调肝 《金匮要略浅注补正》载:“肝主疏泄大便，肝气既逆，则不疏泄，故大便难。”肝主疏泄，调畅全身气机，不仅可以调节脾胃升降功能，使其升降有序，还可调畅肠道气机，利于大肠传导，使糟粕排泄有常。若肝气不舒，气机郁滞，脾胃气机升降失司，大肠传导失常，魄门启闭失灵，则可出现大便干燥或秘结。故马教授认为，在治疗便秘过程中辅以疏肝理气之法，常可收到事半功倍之效。

1.4 增水行舟不离肾 阴血不足，肠液干枯而致大便秘结，增水行舟乃为治疗阴虚，或血虚，或津枯便秘之常法。马教授认为，因肾司二便，主五液，无论何种原因引起的便秘，均可适当滋润肠道，增水行舟，让大便滋润而通畅。故《诸病源候论·大便难候》云“邪在肾亦令大便难”，《兰室秘藏》载“肾主大便，大便难者，取足少阴。夫肾主五液，津液润则大便如常”。可见，对于部分难治性便秘，倘若其他治法疗效不显时，可考虑另辟蹊径，从肾论治。

1.5 疗效巩固当摄生 便秘治愈后，为了巩固疗效，摄生保健则成为第一要务。其一，要注意饮食有节，远离辛辣厚味，可适当增加粗粮与纤维素含量多的食物、水果和蔬菜，不可偏食；其二，要适当运动，因脾主肌肉四肢，运动可调节脾胃功能，有利于大肠传导；其三，要调节好生活节奏，养成定时排便习惯；其四，调畅情志，保持心情舒畅，尽量做到少生气、不生气，因气机调畅是保持大便通畅的直接动力。此外，马教授还要特别强调，出现便秘之时切不可盲目使用泻药，要因人而调，辨证论治。

2 辨治经验

马教授认为，治疗便秘以通调大肠传导功能，达到正常排便为目标，喜用其经验方枳术通便汤加味治疗各型便秘，疗效显著。枳术通便汤由生白术30～60 g、枳实或枳壳15 g、肉苁蓉30 g、郁李仁30 g、决明子30 g、当归15～30 g组成。方中白术味甘、苦，性温，归脾、胃经，具有益气健脾、燥湿利水之功，补而不滞，被誉为“补气健脾第一要药”，现代药理研究表明，本品具有调节胃肠道运动、调节肠道微生态、修复胃肠道黏膜损伤、抗炎、抗肿瘤等作用［1］；而治疗便秘，临床运用以生白术为主［2］，研究表明，生白术可明显改善慢传输型便秘模型大鼠的便秘症状，增加大便的含水量、提高炭末推进率、促进肠道传输功能，但生白术通便存在一定“剂量-效应”关系，高剂量作用明显优于低剂量，其通便的作用机制可能与抑制结肠组织AQP4（水通道蛋白4）表达、增加AQP3（水通道蛋白3）表达有关［3］。枳壳或枳实味苦、辛、酸，性温，归脾、胃、大肠经，具有破气消积、化痰除痞之功，现代药理研究表明，本品有增强胃肠蠕动、抗溃疡等作用［4］。而白术与枳实配伍，可达健脾强胃、消痞除满之功，两者配伍治疗慢传输型便秘，有调节肠神经系统内神经递质的含量、促进胃肠动力、调节水通道蛋白的表达等作用［5］。肉苁蓉味甘、咸，性温，归肾、大肠经，具有补肾助阳、润肠通便之功，现代药理研究表明，其润肠通便的药效物质为总寡糖和半乳糖醇［6］。郁李仁味辛、苦、甘，性平，归脾、小肠、大肠经，具有润肠通便、利水消肿之功，现代药理研究表明其对胃肠道有调节作用，有润滑性缓泻作用［7］。决明子味苦、甘、咸，性微寒，归肝、大肠经，具有清热明目、润肠通便之功，现代药理研究表明，本品有降血压、降血脂、保肝、明目、抗氧化、抑菌等作用［8］；有人用单味决明子开水浸泡、鼻饲管注入，可有效改善脑血管意外伴意识障碍患者之便秘症状［9］。当归味甘、辛，性温，归肝、心、脾经，具有补血活血、调经止痛、润肠通便之功，当归多糖和当归油可能是当归发挥“润肠通便”功效的重要组分，但尚不能代表当归的整体效应［10］。诸药合用，共奏健脾益肾、行气消痞、润肠通便之功，有增强胃肠动力、增加大便含水量、促进排便等作用。故用于治疗各型便秘，均可取得明显疗效。

马教授认为，便秘一病，切不可盲目使用泻下药通便，泻下药虽可取一时之效，但往往造成不服药则不排便，或越泻越秘，以致长期依赖泻下药排便的弊端。便秘有虚实之分。实证便秘，如大便干结难解，数日一行，伴腹部胀痛，口干口臭，面赤易怒，失眠多梦，舌红苔黄燥，脉数，证属热结便秘者，方用麻仁丸（麻子仁、白芍、枳实、厚朴、大黄、杏仁）合枳术通便汤加减，或枳术通便汤加大黄、杏仁、厚朴、生地黄等；若热灼伤津致大便干结甚者，可再加麦冬、石斛、玄参等；大便秘结，排出不畅，伴胸胁胀闷，腹胀，嗳气、矢气频作，舌淡红苔薄白，脉弦，证属气滞便秘者，方用六磨汤（槟榔、沉香、木香、乌药、大黄、枳壳）合枳术通便汤加减，或枳术通便汤加木香、乌药、莱菔子等；大便秘结，伴咳嗽痰黄，口气臭秽，腹胀，尿黄，舌红苔黄腻，脉滑数，证属痰阻热结之便秘者，方用清金化痰汤（黄芩、栀子、知母、桑白皮、瓜蒌仁、浙贝母、麦冬、橘红、茯苓、桔梗、甘草）合枳术通便汤加减，或枳术通便汤加黄芩、栀子、瓜蒌仁、杏仁、紫菀等；便秘日久难愈，大便干燥，数日一解，伴腹痛拒按，舌质暗边有瘀斑瘀点，脉弦细涩，证属瘀滞便秘者，方用桃核承气汤（桃仁、大黄、桂枝、芒硝、甘草）合枳术通便汤加减，或枳术通便汤加桃仁、当归、赤芍、丹参等。而虚证便秘，如大便不一定干硬，临厕时却努挣乏力，伴少气懒言，便后疲乏，舌淡苔白，脉细弱，证属气虚便秘者，方用补中益气汤（人参、黄芪、白术、当归、陈皮、升麻、柴胡、甘草）合枳术通便汤加减，可重用生白术以增强运脾润燥通便之效；大便干结难解，伴面色萎黄或淡白不华，头晕眼花，心悸失眠，唇舌淡白，舌淡苔白，脉细弱无力，证属血虚便秘者，方用四物汤（熟地黄、当归、川芎、白芍）或当归补血汤（当归、黄芪）合枳术通便汤加减，或枳术通便汤加当归、生地黄、黄芪等，可重用当归养血润燥以通便；大便燥结难解，伴腹胀隐痛，烦热口干，潮热盗汗，舌红少苔，脉细数，证属阴虚便秘者，方用增液承气汤（玄参、麦冬、生地黄、大黄、芒硝）或知柏地黄丸（知母、黄柏、熟地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、茯苓、泽泻）合枳术通便汤加减，或枳术通便汤加玄参、麦冬、生地黄、知母、黄柏等；大便干结，排出困难，伴畏寒肢冷，腹中冷痛，小便清长，舌淡嫩苔白或白腻，脉沉迟无力，证属阳虚便秘者，方用肾气丸（桂枝、附子、熟地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、茯苓、泽泻）合枳术通便汤加减治疗。

总之，在辨治过程中，根据肺与大肠相表里的理论，可酌情选加黄芩、紫菀、杏仁、瓜蒌仁、苏子、葶苈子、莱菔子、桔梗等药，以宣散通降肺气，助推大肠传导［11］；根据肝主疏泄有调节全身气机包括大肠传导之功能，可酌情选加延胡索、香附、郁金、炒川楝子、佛手、香橼等，疏肝理气以助大肠传导；若因便秘腹胀引起失眠者，可加大腹皮、柏子仁等，以行气消胀、养心安神。马教授认为，便秘临床兼证变化多端，谨当因人而异，随证治之。

3 验案举隅

患者，女，50岁。2018年6月22日初诊，主诉:便秘2年。患者平素饮食不规律，近2年来反复便秘，时有大便干结如羊屎，常三四日一解，另诉已绝经10年，患者2013年检查发现慢性胃窦炎、血脂水平偏高。现大便干结难解，伴有胃脘胀满，食欲不振，少气懒言，神疲乏力，头晕眼花，面色少华，失眠多梦，舌淡苔白，脉细弱。服其他通便药可暂时通便，现求中医从本而治。四诊合参，辨为气血不足之便秘，方用补中益气汤合枳术通便汤加减化裁:生晒参12 g，黄芪30 g，生白术30 g，当归15 g，陈皮10 g，升麻10 g，柴胡10 g，枳壳15 g，肉苁蓉30 g，郁李仁30 g，决明子 30 g，炒酸枣仁 30 g，焦山楂15 g，神曲10 g，鸡内金10 g，炙甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎服。

6月29日二诊。患者便秘、胃脘胀满明显好转，少气懒言、神疲乏力、失眠多梦减轻，食欲增加。方药对症，效不更方，因前来门诊不便，原方再进10剂，每日1剂，水煎服。嘱其大便正常或稍稀软时可2日进服1剂，忌辛辣燥烈之品。后电话随访，便秘已消，仅偶有乏力，它症全无。

按：本案因平素饮食不规律，脾胃损伤，导致脾失健运，脾胃气机升降失调，故见胃脘胀满、食欲不振等症；而脾失健运，也可导致气血生化乏源，其中脾气不足，土不生金，可致大肠传导无力，或阴血生成不足，不能下润大肠，肠道干涩，均可导致便秘发生，故见时有大便干结如羊屎、常三四日一解等症状。气虚则推动激发无力，脏腑功能活动减退，形神失养，故见少气懒言、神疲乏力；脾虚血液生成不足，不能濡养头目，则见头晕眼花、面色少华，心神失养则见失眠多梦。而舌淡苔白，脉细弱，均为气血不足之征。方中补中益气汤补益中气，培土生金，助力大肠传导，合用枳术通便汤有健脾益肾、行气消痞、润肠通便之功，且方中当归配黄芪，寓当归补血汤之义，益气生血，共奏通便之效。方中酸枣仁养血安神，焦山楂、神曲、鸡内金消食和胃，乃针对失眠多梦、食欲不振而设。本案虽辨为气血不足之便秘，但脏腑辨证当属心脾两虚证，因此可运用归脾汤（黄芪、人参、白术、茯苓、当归，远志、龙眼肉、酸枣仁、木香、甘草等）合枳术通便汤化裁治之，也可取良效。