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解表法在带状疱疹早期治疗中的运用

2019-03-18张紫君郑碧波邱雪丽李伟利唐传其

广西中医药大学学报 2019年4期
关键词:风药卫气病位

张紫君,郑碧波,邱雪丽,莫 荞,李伟利,唐传其

(广州市东升医院,广东 广州 510140)

带状疱疹是由水痘——带状疱疹病毒引起的一种主要累及神经和皮肤的急性病毒性疾病。西医治疗目标以缓解急性期疼痛,限制皮损的扩散,缩短皮损持续时间,预防或减轻后遗神经痛及其他急性或慢性并发症为主。现代临床治疗主要以口服药物(抗病毒药、止痛药、神经营养剂、糖皮质激素、免疫调节剂)及物理治疗(神经阻滞疗法、光疗法等)为主。本病属于中医外科中广义疮疡的范畴,亦被称之为“缠腰火丹”“蛇串疮”“火丹疮”“蜘蛛疮”等。《蛇串疮中医诊疗指南》(2014年修订版)[1]将其分为肝经郁热证、脾虚湿蕴证、气滞血瘀证。然而在带状疱疹的早期发病过程中,外感风湿毒邪是其中重要的致病因素,治疗时应予以重视。

1 带状疱疹发病的中医认识

对于带状疱疹的论述最早见于《诸病源候论》。“甑带疮者,绕腰生,此亦风湿搏于血气所生,状如甑带,因此为名”。因该病在皮肤上成簇疱疹,多缠腰生,形如束带,故称之为“缠腰火丹”。《外科正宗·火丹》云:“火丹者,心火妄动,三焦风热乘之,故发与肌肤之表,有干湿不同,红白之异。”《医宗金鉴·外科心法要诀》云:“蛇串疮,有干湿不同,红黄之异,皆如累累珠形。干者色红赤,形如云片,上起风粟,发痒作热,此属肝心二经风火……湿者色黄白,水疮大小不等,作烂流水,较干者多疼,此属脾肺二经湿热。”由古代文献论述可以看出,古人认为风湿热毒博结于肌肤气血是发病的直接病因,而肺脾湿热、肝火妄动等脏腑功能失调是发病的间接因素。中医在继承前人的理论基础上有所发展,认为带状疱疹的发生是内外合邪的结果,内则情志失调,肝郁化火或饮食不节,湿热内生,外则感受风湿热毒;若素体虚弱,过用苦寒,阳气不充,湿毒留恋不去,易致神经后遗症。

从古、今中医对带状疱疹的发病认识总结可知,该病当属外感病或内伤基础上的外感病,在早期的治疗中应当以祛邪外出为主要原则。《内外伤辨惑论》载“概其外伤风寒,六淫客邪,皆有余之病,当泻不当补”“伤外为有余,有余者泻之”。

2 表证的认识

带状疱疹以沿单侧周围神经分布的红斑、水疱,并常伴明显的神经痛为特征,病变部位在身体的皮毛、肌腠,从部位上来看当属于表证无疑。但临床上鲜有提及从表论治带状疱疹的观点,《蛇串疮中医诊疗指南》(2014年修订版)的辨证分型及治疗中亦未提及解表法的应用。究其原因,对表证认识的局限是其原因之一。

证候是中医学特有的概念,是指疾病发生过程中某一阶段病理本质的反映,由病邪、病位、病性、病势等因素综合而成。表里是辨别病位外内浅深的一对纲领,是八纲辨证中的基本证候。《中医诊断学》(新世纪四版)[2]对表证的概念定为“外感邪气经皮毛、口鼻侵入人体,正气(卫气)抗邪而表现于体表的轻浅症候。表证主要见于外感疾病初期阶段”“临床表现为:发热恶寒(或恶风),头身疼痛,舌苔薄白,脉浮。常伴有鼻塞流涕,喷嚏,咽喉痒痛不适,咳嗽等症”。现代部分中医从症识证,将发热恶寒(或恶风),头身疼痛,鼻塞流涕,喷嚏,咽喉痒痛不适,咳嗽等症奉为表证的金科玉律,而忽视了表证的概念“正气(卫气)抗邪而表现于体表”。《中医诊断学》(新世纪四版)中对表证的临床表现当为举例说明,不可将其描述症状视为表证仅有的症状。临床对表证的理解当紧扣其概念,紧紧围绕“正气(卫气)抗邪而表现于体表”几字。

3 病所与病位

藏象理论是当今中医的主流理论核心,凡外四肢百骸均有其所属脏腑。所以现代中医在辨证论治过程中,其结论都习惯性将病位归到脏腑上。这种脏腑辨证的思维模式,不够严谨亦不利于临床治疗。皮毛、肌腠与脏腑,表里有别,治疗各异:表有邪当解表发汗,表虚当益表、固表;里有邪当攻下或利小便,里虚当扶正、温补。将百病病位归于脏腑,则治法思路必将趋于从里而解,不符合中医临床实际。病所是姚荷生先生所提出的概念,是指疾病之所在、所系、所属,与病位相区别又相互联系,可作为证候的补充。带状疱疹的病所在皮毛、肌腠,病位视其症状可归于心、肝、肺、脾。病所在表者,治疗时当应用解表法。

4 解表法的应用

4.1 风药的运用 风药是一类药性升浮,以祛散风邪为主要功效的药物:如麻黄、桂枝、羌活、荆芥、防风、苏叶、柴胡、薄荷、桑叶等。带状疱疹直接病因为外感风湿毒邪,病所在皮毛、肌腠,应用风药有利于机体祛邪出表,且应用风药有利于调节心、肝、肺、脾等脏腑的气机,消除致病的间接病因:风药能调心神,散火郁,以泻青丸、升降散为例;能疏肝理气,以四逆散、逍遥散为例;能宣发肺气,以桑杏汤、翘荷汤为例;能运脾化湿,以升阳益胃汤、痛泄要方为证。

在带状疱疹的早期应用风药时,要特别注意患者脉象。脉沉、细、微、弱者,此为内外合病,视其体质气血阴阳状态,应用解表风药时当兼顾扶正,可参桂枝加附子汤、麻黄附子甘草汤、人参败毒散、参苏饮、加减葳蕤汤等例。此外在运用解表法治疗带状疱疹时,医者当凝神定气,凭脉辨证之逆顺,谨守“脉若静者,为不传……若燥烦脉数急者,为传也”。当部分患者出现一过性的疱疹、疼痛症状加重时,辨别其为邪气外溃之候还是病邪进犯之症,“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。

4.2 针灸的运用 《蛇串疮中医诊疗指南》(2014年修订版)[1]中明确指出针灸治疗带状疱疹有效,临床应用广泛,可根据皮损及患者情况选择应用不同的针灸疗法。在发病初期,有红斑、水疱时,可选用针灸方法:刺络拔罐法、疱疹局部围刺、梅花针疗法、华佗夹脊穴针刺法和火针疗法等。

疱疹部位采用刺络拔罐,有利于风湿毒邪随血外泻,“菀陈除之”,气血、经络得以通畅,卫气得行。《素问·离合真邪论》曰:“此攻邪也。疾出以去盛学,而复其真气,此邪新客,溶溶未有定处也,推之则前,引之则止,逆而刺之,温血也,刺出其血,其病立已。”《外科正宗》中亦有用拔罐法治疗外科热毒疮疡,以作吸毒之用的记载。

疱疹局部围刺以皮疹病变部位为中心,取法于《灵枢·官针》十二刺中扬刺及豹文刺,“扬刺者,正内一,傍内四而浮之,以治寒气之博大者也”。局部围刺主要针对局部络脉、皮部[3]。《素问·皮部》“皮者有分部,不与而生大病也。”通过围刺法能阻滞邪气内传发散,畅通病变部位的气血,使疱疹侵犯的皮肤络脉气血得以流通。

梅花针疗法取法于《灵枢·官针》十二刺中的齐刺、浮刺、直针刺之长,“直针刺,引皮乃刺之,以治寒气之浅者也”“浮刺者,傍入而浮之,以治肌急而寒者也”。带状疱疹病所较浅,治疗时梅花针轻浅以候卫气,随卫气之后而助益其虚,以达调畅气血,助卫气祛邪外出之功效[4]。

火针疗法属于中医学灸法的范畴,能发体表郁热之气。《医宗金鉴·外科心法要诀》云“七日以前形式未成,不论阴阳当俱先灸之,轻者使毒气随火而散,重者拔下郁毒,通微内外,实良法也”,《医学入门》曰“热者灸之,引郁热之气外发”。火针轻轻点刺带状疱疹局部,能解发郁热之气,疏通经脉。

《蛇串疮中医诊疗指南》(2014年修订版)中针灸疗法在带状疱疹发病初期的应用中,已经注意到病所较浅的问题,所选用的针灸方法均将治疗重点放在皮部、络脉,这是解表法在该病早期治疗中的实例运用。在临床实际应用过程中,以上各种疗法可根据患者症状单独运用或综合运用,暂无临床证据证明各种疗法单独运用或综合运用是否存在疗效差异。

5 典型病案

患者,女,75岁,2018年4月23日以“右胁肋疼痛3天”为主诉至门诊就诊。初诊症见:右胁肋刀割样间歇性疼痛,夜间尤甚。头昏沉感,口干口苦,食后腹胀,因疼痛导致入睡困难。二便尚可。舌红苔薄白腻,脉浮弦。查体:右侧胁肋可见数个散在水疱,直径约3 mm,疱壁紧张发亮,疱液澄清,外周绕以红晕。中医诊断:蛇串疮(少阳表证)。方以小柴胡汤加减(组成:柴胡15 g,黄芩10 g,姜水半夏10 g,太子参15 g,生姜15 g,甘草10 g,黑枣10 g,薄荷6 g,苏叶10 g,防风10 g),每日1剂;首次治疗以毫火针浅刺痛处后,进行痛处局部围刺,第二次治疗开始仅以痛处局部围刺治疗,每日1次。治疗第7天观察,患者胁肋疼痛间隔时长较前延长,自诉疼痛减轻,昼轻夜重,入睡时间较前明显缩短,头晕腹胀消失,口干无口苦。舌红苔薄白,脉细。查体:右侧胁肋可见簇状水疱,从前肋延伸至后背,其间可见散在结痂,水疱疱壁不如初起紧张,红晕已退。续以小柴胡汤加减(组成:柴胡15 g,姜水半夏10 g,太子参15 g,生姜15 g,甘草10 g,黑枣10 g,丹参15 g,连翘10 g),每日1剂,仍每日痛处局部围刺治疗。治疗第14天观察,疼痛较前明显减轻,胁肋水疱消失,仅余暗红色素沉着,患处感觉较正常部位稍麻木,予柴芍六君加牡丹皮10 g(组成:柴胡10 g,白芍10 g,党参 g,白术10 g,茯苓15 g,炙甘草10 g,牡丹皮10 g)7剂,后患者再无复诊。

按:患者初诊时现口干、口苦、目眩、脉弦等症,皮疹发于胁肋少阳之地,故以小柴胡汤为主方,加用薄荷、苏叶、防风及火针浅刺透邪外出,使邪有出路,不再壅滞于皮肤经络,故疼痛得减;二诊时皮疹可见散在结痂,疼痛减轻,邪气得透,故减薄荷、防风、苏叶,以丹参、连翘易黄芩加强祛除经络瘀阻之功,续于痛处行围刺治疗以通畅气血;后期顾护脾胃,以柴芍六君汤收功,并加牡丹皮“以皮治皮”,使气血得通而减少色素沉着及麻木感。

6 小 结

当代中医或因受表证临床表现的限制,没有深刻理解表证的概念;或因主流藏象理论,将四肢百骸病变均归属于相联系的脏腑,病位、病所的错位理解,造成在带状疱疹早期的治疗中没用强调运用解表法(特别在中药汤剂)。古今医家对带状疱疹的认识可总结为脏腑气化失调,风湿毒邪蕴结肌肤皮毛所发,其病所当属表证。笔者认为其治疗当注重解表,以祛邪外出。治病必求于本,相同的病因作用于不同机体可产生不同的病机,不同的病因作用于不同机体亦可产生相同的病机,针对病机治疗,才能取得良好的疗效。

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