解表法在带状疱疹早期治疗中的运用

张紫君，郑碧波，邱雪丽，莫 荞，李伟利，唐传其

（广州市东升医院，广东 广州 510140）

带状疱疹是由水痘——带状疱疹病毒引起的一种主要累及神经和皮肤的急性病毒性疾病。西医治疗目标以缓解急性期疼痛，限制皮损的扩散，缩短皮损持续时间，预防或减轻后遗神经痛及其他急性或慢性并发症为主。现代临床治疗主要以口服药物（抗病毒药、止痛药、神经营养剂、糖皮质激素、免疫调节剂）及物理治疗（神经阻滞疗法、光疗法等）为主。本病属于中医外科中广义疮疡的范畴，亦被称之为“缠腰火丹”“蛇串疮”“火丹疮”“蜘蛛疮”等。《蛇串疮中医诊疗指南》（2014年修订版）［1］将其分为肝经郁热证、脾虚湿蕴证、气滞血瘀证。然而在带状疱疹的早期发病过程中，外感风湿毒邪是其中重要的致病因素，治疗时应予以重视。

1 带状疱疹发病的中医认识

对于带状疱疹的论述最早见于《诸病源候论》。“甑带疮者，绕腰生，此亦风湿搏于血气所生，状如甑带，因此为名”。因该病在皮肤上成簇疱疹，多缠腰生，形如束带，故称之为“缠腰火丹”。《外科正宗·火丹》云:“火丹者，心火妄动，三焦风热乘之，故发与肌肤之表，有干湿不同，红白之异。”《医宗金鉴·外科心法要诀》云:“蛇串疮，有干湿不同，红黄之异，皆如累累珠形。干者色红赤，形如云片，上起风粟，发痒作热，此属肝心二经风火……湿者色黄白，水疮大小不等，作烂流水，较干者多疼，此属脾肺二经湿热。”由古代文献论述可以看出，古人认为风湿热毒博结于肌肤气血是发病的直接病因，而肺脾湿热、肝火妄动等脏腑功能失调是发病的间接因素。中医在继承前人的理论基础上有所发展，认为带状疱疹的发生是内外合邪的结果，内则情志失调，肝郁化火或饮食不节，湿热内生，外则感受风湿热毒；若素体虚弱，过用苦寒，阳气不充，湿毒留恋不去，易致神经后遗症。

从古、今中医对带状疱疹的发病认识总结可知，该病当属外感病或内伤基础上的外感病，在早期的治疗中应当以祛邪外出为主要原则。《内外伤辨惑论》载“概其外伤风寒，六淫客邪，皆有余之病，当泻不当补”“伤外为有余，有余者泻之”。

2 表证的认识

带状疱疹以沿单侧周围神经分布的红斑、水疱，并常伴明显的神经痛为特征，病变部位在身体的皮毛、肌腠，从部位上来看当属于表证无疑。但临床上鲜有提及从表论治带状疱疹的观点，《蛇串疮中医诊疗指南》（2014年修订版）的辨证分型及治疗中亦未提及解表法的应用。究其原因，对表证认识的局限是其原因之一。

证候是中医学特有的概念，是指疾病发生过程中某一阶段病理本质的反映，由病邪、病位、病性、病势等因素综合而成。表里是辨别病位外内浅深的一对纲领，是八纲辨证中的基本证候。《中医诊断学》（新世纪四版）［2］对表证的概念定为“外感邪气经皮毛、口鼻侵入人体，正气（卫气）抗邪而表现于体表的轻浅症候。表证主要见于外感疾病初期阶段”“临床表现为:发热恶寒（或恶风），头身疼痛，舌苔薄白，脉浮。常伴有鼻塞流涕，喷嚏，咽喉痒痛不适，咳嗽等症”。现代部分中医从症识证，将发热恶寒（或恶风），头身疼痛，鼻塞流涕，喷嚏，咽喉痒痛不适，咳嗽等症奉为表证的金科玉律，而忽视了表证的概念“正气（卫气）抗邪而表现于体表”。《中医诊断学》（新世纪四版）中对表证的临床表现当为举例说明，不可将其描述症状视为表证仅有的症状。临床对表证的理解当紧扣其概念，紧紧围绕“正气（卫气）抗邪而表现于体表”几字。

3 病所与病位

藏象理论是当今中医的主流理论核心，凡外四肢百骸均有其所属脏腑。所以现代中医在辨证论治过程中，其结论都习惯性将病位归到脏腑上。这种脏腑辨证的思维模式，不够严谨亦不利于临床治疗。皮毛、肌腠与脏腑，表里有别，治疗各异:表有邪当解表发汗，表虚当益表、固表；里有邪当攻下或利小便，里虚当扶正、温补。将百病病位归于脏腑，则治法思路必将趋于从里而解，不符合中医临床实际。病所是姚荷生先生所提出的概念，是指疾病之所在、所系、所属，与病位相区别又相互联系，可作为证候的补充。带状疱疹的病所在皮毛、肌腠，病位视其症状可归于心、肝、肺、脾。病所在表者，治疗时当应用解表法。

4 解表法的应用

4.1 风药的运用 风药是一类药性升浮，以祛散风邪为主要功效的药物:如麻黄、桂枝、羌活、荆芥、防风、苏叶、柴胡、薄荷、桑叶等。带状疱疹直接病因为外感风湿毒邪，病所在皮毛、肌腠，应用风药有利于机体祛邪出表，且应用风药有利于调节心、肝、肺、脾等脏腑的气机，消除致病的间接病因:风药能调心神，散火郁，以泻青丸、升降散为例；能疏肝理气，以四逆散、逍遥散为例；能宣发肺气，以桑杏汤、翘荷汤为例；能运脾化湿，以升阳益胃汤、痛泄要方为证。

在带状疱疹的早期应用风药时，要特别注意患者脉象。脉沉、细、微、弱者，此为内外合病，视其体质气血阴阳状态，应用解表风药时当兼顾扶正，可参桂枝加附子汤、麻黄附子甘草汤、人参败毒散、参苏饮、加减葳蕤汤等例。此外在运用解表法治疗带状疱疹时，医者当凝神定气，凭脉辨证之逆顺，谨守“脉若静者，为不传……若燥烦脉数急者，为传也”。当部分患者出现一过性的疱疹、疼痛症状加重时，辨别其为邪气外溃之候还是病邪进犯之症，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

4.2 针灸的运用 《蛇串疮中医诊疗指南》（2014年修订版）［1］中明确指出针灸治疗带状疱疹有效，临床应用广泛，可根据皮损及患者情况选择应用不同的针灸疗法。在发病初期，有红斑、水疱时，可选用针灸方法:刺络拔罐法、疱疹局部围刺、梅花针疗法、华佗夹脊穴针刺法和火针疗法等。

疱疹部位采用刺络拔罐，有利于风湿毒邪随血外泻，“菀陈除之”，气血、经络得以通畅，卫气得行。《素问·离合真邪论》曰:“此攻邪也。疾出以去盛学，而复其真气，此邪新客，溶溶未有定处也，推之则前，引之则止，逆而刺之，温血也，刺出其血，其病立已。”《外科正宗》中亦有用拔罐法治疗外科热毒疮疡，以作吸毒之用的记载。

疱疹局部围刺以皮疹病变部位为中心，取法于《灵枢·官针》十二刺中扬刺及豹文刺，“扬刺者，正内一，傍内四而浮之，以治寒气之博大者也”。局部围刺主要针对局部络脉、皮部［3］。《素问·皮部》“皮者有分部，不与而生大病也。”通过围刺法能阻滞邪气内传发散，畅通病变部位的气血，使疱疹侵犯的皮肤络脉气血得以流通。

梅花针疗法取法于《灵枢·官针》十二刺中的齐刺、浮刺、直针刺之长，“直针刺，引皮乃刺之，以治寒气之浅者也”“浮刺者，傍入而浮之，以治肌急而寒者也”。带状疱疹病所较浅，治疗时梅花针轻浅以候卫气，随卫气之后而助益其虚，以达调畅气血，助卫气祛邪外出之功效［4］。

火针疗法属于中医学灸法的范畴，能发体表郁热之气。《医宗金鉴·外科心法要诀》云“七日以前形式未成，不论阴阳当俱先灸之，轻者使毒气随火而散，重者拔下郁毒，通微内外，实良法也”，《医学入门》曰“热者灸之，引郁热之气外发”。火针轻轻点刺带状疱疹局部，能解发郁热之气，疏通经脉。

《蛇串疮中医诊疗指南》（2014年修订版）中针灸疗法在带状疱疹发病初期的应用中，已经注意到病所较浅的问题，所选用的针灸方法均将治疗重点放在皮部、络脉，这是解表法在该病早期治疗中的实例运用。在临床实际应用过程中，以上各种疗法可根据患者症状单独运用或综合运用，暂无临床证据证明各种疗法单独运用或综合运用是否存在疗效差异。

5 典型病案

患者，女，75岁，2018年4月23日以“右胁肋疼痛3天”为主诉至门诊就诊。初诊症见:右胁肋刀割样间歇性疼痛，夜间尤甚。头昏沉感，口干口苦，食后腹胀，因疼痛导致入睡困难。二便尚可。舌红苔薄白腻，脉浮弦。查体:右侧胁肋可见数个散在水疱，直径约3 mm，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕。中医诊断:蛇串疮（少阳表证）。方以小柴胡汤加减（组成:柴胡15 g，黄芩10 g，姜水半夏10 g，太子参15 g，生姜15 g，甘草10 g，黑枣10 g，薄荷6 g，苏叶10 g，防风10 g），每日1剂；首次治疗以毫火针浅刺痛处后，进行痛处局部围刺，第二次治疗开始仅以痛处局部围刺治疗，每日1次。治疗第7天观察，患者胁肋疼痛间隔时长较前延长，自诉疼痛减轻，昼轻夜重，入睡时间较前明显缩短，头晕腹胀消失，口干无口苦。舌红苔薄白，脉细。查体:右侧胁肋可见簇状水疱，从前肋延伸至后背，其间可见散在结痂，水疱疱壁不如初起紧张，红晕已退。续以小柴胡汤加减（组成:柴胡15 g，姜水半夏10 g，太子参15 g，生姜15 g，甘草10 g，黑枣10 g，丹参15 g，连翘10 g），每日1剂，仍每日痛处局部围刺治疗。治疗第14天观察，疼痛较前明显减轻，胁肋水疱消失，仅余暗红色素沉着，患处感觉较正常部位稍麻木，予柴芍六君加牡丹皮10 g（组成:柴胡10 g，白芍10 g，党参 g，白术10 g，茯苓15 g，炙甘草10 g，牡丹皮10 g）7剂，后患者再无复诊。

按：患者初诊时现口干、口苦、目眩、脉弦等症，皮疹发于胁肋少阳之地，故以小柴胡汤为主方，加用薄荷、苏叶、防风及火针浅刺透邪外出，使邪有出路，不再壅滞于皮肤经络，故疼痛得减；二诊时皮疹可见散在结痂，疼痛减轻，邪气得透，故减薄荷、防风、苏叶，以丹参、连翘易黄芩加强祛除经络瘀阻之功，续于痛处行围刺治疗以通畅气血；后期顾护脾胃，以柴芍六君汤收功，并加牡丹皮“以皮治皮”，使气血得通而减少色素沉着及麻木感。

6 小 结

当代中医或因受表证临床表现的限制，没有深刻理解表证的概念；或因主流藏象理论，将四肢百骸病变均归属于相联系的脏腑，病位、病所的错位理解，造成在带状疱疹早期的治疗中没用强调运用解表法（特别在中药汤剂）。古今医家对带状疱疹的认识可总结为脏腑气化失调，风湿毒邪蕴结肌肤皮毛所发，其病所当属表证。笔者认为其治疗当注重解表，以祛邪外出。治病必求于本，相同的病因作用于不同机体可产生不同的病机，不同的病因作用于不同机体亦可产生相同的病机，针对病机治疗，才能取得良好的疗效。