张国梁主任医师辨治肝硬化合并腹水经验总结

李梦梦，张先姚，王 姣，侯 勇

（安徽中医药大学，安徽 合肥 230012）

肝硬化是指由各种原因导致的以肝脏慢性炎症、弥漫性纤维化、假小叶形成、再生结节和肝内外血管增殖为特征的病理阶段。大约有50%的肝硬化代偿期的患者会在10年内出现腹水。病毒性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝病等是引起肝硬化合并腹水较为常见的原发疾病。目前西医在治疗上多采用降门脉压、利尿、纠正低蛋白血症、抽放腹水、腹水超滤、腹腔置管引流等对症治疗，但疗效不尽如人意。而中药治疗能减少利尿剂的剂量，改善患者乏力、纳差等症状，且具有全身调节的作用，对于患者脏腑功能恢复和生活质量的提高，较之西医有独特的优势［1］。笔者导师张国梁为主任医师，安徽省首届名中医，徐经世国医大师传承工作室主任。张师从事临床工作三十余载，擅长治疗肝胆疾病，在肝硬化合并腹水的治疗上有着独到的见解，现将张师辨治肝硬化合并腹水的经验总结如下。

1 病因病机

肝硬化合并腹水在中医学中归属于“臌胀”范畴，亦有根据不同致病因素称之为“水蛊”“血臌”“蛊胀”“单腹胀”等。张师在长期的临床工作经验中，总结出肝硬化合并腹水的基本病机为瘀结水留。其病因在我国多是由肝炎病毒引起，张师临床观察发现，现代人生活节奏快、压力大，因此长久的情志刺激也是本病的病因之一。因此张师认为，热毒湿邪侵袭及情志失调共同作用人体，伤及肝脾，日久致肝脾血瘀，脉络滞涩，水气停留，最终导致肝硬化合并腹水。

1.1 热毒侵袭，脉络瘀阻 乙型肝炎病毒在中医学中属于热毒湿邪，热毒湿邪侵肝脏后，缠绵日久，迁延不愈，损及脾胃，湿热之邪蕴阻中焦，致脾失健运，无以运化水湿，水湿困脾，耗伤中气，致气机升降失调，水湿停聚，壅滞中焦而成臌胀。《素问·至真要大论》中记载有“诸胀腹大，皆属于热”，明确指出腹部胀大多与湿热之邪有关。刘河间在《素问病机气宜保命集·病机论第七》中指出患者腹部胀满膨大如鼓，且叩之有鼓声，是因为热气郁结在腹部，不消散反而聚集，故叩之如鼓声［2］。历代医家亦多都认为湿热毒邪可致臌胀。疏泄与藏血为肝脏的主要生理功能，湿为阴邪，最为粘滞，侵袭肝脏后，导致肝脏生理功能紊乱，加之湿邪蕴结中焦，易致郁而化热，久之则气血凝滞，血脉瘀阻，从而导致肝脾血瘀，瘀结水留。肝脾日渐虚衰，病久则伤及肾脏，导致肾火虚衰。肾火虚衰致臌胀体现在两个方面:一方面是肾火虚衰不能温煦脾阳，蒸化水湿；另一方面是肾火虚衰会导致膀胱开阖失司，气化不利。二者相互作用致脾肾阳虚，阳虚不足以温运，致水湿内聚，形成臌胀。

1.2 情志刺激，气机失调 肝脏的主要生理功能为主疏泄，主要体现在调节人体的情志活动方面，肝气以条达为顺，一有抑郁，则气郁为病。尤怡在《金匮翼·积聚统论》中指出但凡忧、思、郁、怒者，若长时间得不到缓解，大多会导致气机郁滞，认为各种情志失调，久之都可致气郁［3］。前人亦有提出“万病不离于郁，诸郁皆属于肝”，指出肝气郁结，亦可反过来导致肝脏疏泄不畅。“肝者，干也”，若肝脏疏泄太过，则易干犯他脏为病，尤以脾脏为甚，表现为上冲、横逆、下窜等诸多病症，如嗳气、腹胀、呕吐、右胁部疼痛不适、泄泻等。因现代生活节奏快，人们在生活、工作、学习等方面压力较大，日久多可造成情志失调。张师指出情志失调所致臌胀主要体现在以下两个方面:一则因为情志失调易致肝气郁滞，肝脏疏泄失调，脉络瘀血停滞，日久而成臌胀；二则依据五行相克原理，肝气若郁结不舒，易横逆克脾，致脾胃运化功能失职，致水湿停聚，气、血、水三者瘀结于腹中形成臌胀。

2 辨治特点

2.1 化瘀散结，行气利水 张师认为肝硬化的基本病机为气虚血瘀，故在此基础上创制了经验方软肝饮。软肝饮由紫丹参、赤芍、醋鳖甲、生黄芪、莪术、柴胡、炒白术、三七、五味子九味药物组成。方中重用紫丹参、赤芍，合用莪术、三七以活血化瘀散结，且三七祛瘀止血，以防动血出血之弊；柴胡疏肝理气解郁；生黄芪、炒白术共奏健脾益气扶正之效；醋鳖甲滋阴软坚散结；五味子益气生津、补肾宁心。全方以益气活血、软坚散结为主要治疗原则。肝硬化合并腹水的患者临床多表现为腹大胀满，有甚者表现为蛙状腹、腹壁静脉曲张暴露，胁肋部多刺痛或不适，面色多晦暗，面部、颈项部及胸前多见有蜘蛛痣，亦有全身乏力、双下肢浮肿、纳差、夜寐不安、小便短少不利等症状。故张师认为瘀结水留为肝硬化合并腹水的基本病机，是以热毒湿邪侵袭、情志失调日久致肝脾瘀结，脉络阻滞，水液停聚。在其治疗上主张化瘀散结、行气利水。在《灵枢·刺节真邪篇》有云“血道不通……此病荥然有水也”，亦明确指出水肿的重要成因之一为瘀血。因此张师在辨治肝硬化合并腹水遣方用药时多以软肝饮为基础方，在此基础上加以行气、利水渗湿药物，利水渗湿药多选用茯苓、猪苓等。现代药理研究表明茯苓除利尿作用外还有增强免疫作用，茯苓多糖具有抗病毒作用［4］。猪苓药性平和，利水渗湿，利水作用较茯苓强，故张师用药时常加入此药，现代药理研究表明其具有保肝、抗病毒、抗肿瘤、增强免疫力等作用［5］。行气药多选用郁金、香附、川芎等。川芎活血行气，现代药理研究表明其具有抗血小板聚集和抗血栓形成等作用［6］；郁金活血行气解郁止痛、利胆退黄、清心凉血，现代药理研究表明其具有抗抑郁、保肝利胆、抑制肿瘤生长等作用［7］；香附疏肝解郁、理气宽中止痛，现代药理研究表明其具有调节胃肠运动、利胆等作用［8］。

2.2 整体治疗，兼顾脾胃 中医认为五脏是一个有机整体，脏腑之间功能相互作用影响。故肝病可影响他脏，他脏疾病也可影响肝脏。因此，在治疗肝脏方面疾病时，不能见肝治肝，应同时注意调护他脏。诚如张仲景在《金匮要略》所述：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”张师认为无论肝炎病毒亦或是情志失调，作用于人体必先损其正气。故在治疗肝病时要整体调治，顾护正气尤为重要。因脾胃为后天之根本，人体的气血生化之源，脾胃和则正气易恢复，而肝硬化合并腹水的患者多为肝病终末期，病久患者肝脾肾三脏多损伤，表现为脾胃虚弱、肝肾亏虚，故在肝硬化合并腹水的辨治中顾护脾胃尤为重要，因此张师遣方用药常加用白术、陈皮、枳壳、人参、菟丝子、黄精等健脾补益肝肾。白术补气健脾利水，现代药理研究表明其具有保肝、利尿、提高机体免疫力等作用［9］；陈皮理气健脾，现代药理研究表明其具有调节胃肠蠕动、促进消化液分泌、利胆等作用［10］；枳壳理气宽中消胀，现代药理研究表明其具有调节胃肠功能、抗肿瘤等作用［11］。

2.3 病症多变，随症加减 临床上肝病病情多较为复杂，不同患者其临床症状也多有不同。常见有胁痛、黄疸、神疲乏力、头痛眩晕、腹胀、纳寐差、嗳气等。故张师在临床遣方用药时多因人而随症加减。胁痛者加川芎、延胡索等行气止痛；神疲乏力者加黄芪、人参、党参等补益正气；夜寐不安者加酸枣仁、合欢皮、茯神养心安神；腹胀、纳差者加神曲、炒二芽、鸡内金、砂仁、炒枳壳健脾和胃消食；黄疸者加茵陈、垂盆草、虎杖、金钱草利胆退黄；嗳气者加瓦楞子降气消痰；大便溏薄者加山药、白术，同时加大利水渗湿药的用量，取之“利小便以实大便”之意。本病后期多累及肾脏，致脾肾阳虚，故常加附片、肉桂、干姜、桂枝等以温煦肾阳。肝脏为刚脏，喜条达而恶抑郁，肝病患者初病首先易损伤气机，气机紊乱，即可化火动风，因而疏肝理气为治肝病的基本治法，故张师在临证时若遇有情志失调患者时喜在方中加用香附、郁金、佛手等疏肝理气解郁的药物。

3 病案举例

患者，男，52岁，个体，2018年8月24日就诊。主诉:反复右上腹隐痛10年余。患者10年前体检时查乙肝两对半:HBsAg（+），HBeAg（-），HBcAg（-）；肝功能正常。当时未予以重视及诊治。2009年10月患者因右上腹隐痛不适伴乏力、纳差，就诊于当地某医院，查消化系统彩超显示:肝硬化改变，脾大。诊断为“肝硬化（乙型肝炎，代偿期）”，予以保肝降酶、抗纤维化（具体药物不详）等治疗，病情好转后出院。2018年1月患者于当地医院门诊查乙肝两对半：HBsAg（+），HBeAg（-），HBcAg（-）；肝功能正常；HBV-DNA 3.27×105copies/ml；消化系统彩超检查显示:肝硬化，脾大。予以拉米夫定口服抗病毒治疗，后因检测拉米夫定耐药，将拉米夫定改为恩替卡韦口服抗病毒治疗。此次患者因右上腹隐痛再发来诊。患者平素偶有饮酒。刻下症见:右上腹部胀满不适、隐痛，乏力，皮肤及巩膜轻度黄染，纳差，夜寐一般，情志抑郁，小便色黄，大便难解，2～3日/次，舌质紫暗，舌苔薄白，脉沉细弱。患者查免疫组合提示:HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAg（-）；HBV-DNA 3.541×104copies/ml；肝功能正常；肝胆胰脾彩超显示:肝硬化，胆囊壁水肿，胆囊结石，脾大，腹水（最大液深119 mm）。中医诊断:臌胀（瘀结水留证）；西医诊断:肝硬化（乙型肝炎，失代偿期）合并腹水，胆囊结石。处方用药:生黄芪30 g，泽泻30 g，大腹皮25 g，茯苓皮30 g，炙桑白皮30 g，广陈皮15 g，川芎10 g，厚朴 12 g，枳壳 10 g，枸杞子 12 g，当归 15 g，丹参20 g，醋鳖甲15 g，炒芽麦15 g，炒谷芽15 g，麸炒枳壳10 g，茯神15 g。水煎服，每日1剂，早晚分服，共15剂。

2018年9月20日二诊:患者自诉服用上方后，腹水消退较为明显，双下肢无水肿，9月17日门诊复查肝胆胰脾彩超提示腹水基本消退。刻下诉右上腹隐痛、胀满不适较前好转，乏力较前稍改善，饮食尚可，睡眠仍较差，小便频数，颜色稍黄，大便偏干，1次/日。故将原处方减泽泻、大腹皮，加合欢皮15 g、酸枣仁15 g。水煎服，每日1剂，早晚分服，共15剂。

2018年10月27日三诊:患者诉服用上方后，右上腹隐痛、乏力等症状基本缓解，饮食可，睡眠明显改善，二便正常。10月24日门诊复查肝胆胰脾彩超提示未见腹水。考虑到患者腹水虽已消退，但肝硬化发展日久易损伤肾脏、后期治法应当以补益为主，故中药予以益气健脾、补肾益精之剂口服以巩固疗效，方药如下:生黄芪30 g，黄精15 g，当归12 g，附片10 g，山茱萸 10 g，菟丝子 10 g，女贞子15 g，醋鳖甲15 g，赤芍15 g，白芍15 g，山药20 g，熟地黄12 g。水煎服，每日1剂，早晚分服，共15剂。

后患者门诊随访病情趋于稳定，右上腹隐痛、胀满不适症状不明显，嘱其畅情志，避风寒，调饮食，并定期门诊复查。

按语：本案当属于乙型肝炎后肝硬化失代偿期合并腹水，患者因感染乙肝病毒日久，湿热毒邪损伤肝脾，加之患者情志抑郁，久之导致气机不畅，久则血脉瘀滞不畅，水液留聚。故治疗上当以活血化瘀、行气利水为主。肝硬化后期易累及肾脏，故后期以补益脾肾为主，并依据患者的伴随症状加减用药，以达最佳疗效。