分阶段康复护理对急性脑梗死溶栓后患者康复效果的影响

于起苹 魏佳丽 刘长英

（天津市第五中心医院，天津 300450）

急性脑梗死又称急性缺血性脑卒中，是临床最常见的脑卒中类型，约占全部脑卒中的60%～80%[1]，急性脑梗死的处理原则是早诊断、早治疗、早康复和早预防再发[1]。早期溶栓治疗是目前学者们认为治疗急性脑梗死患者的重要手段[2]，可以在短时间内畅通患者堵塞的血管，挽救其生命，但溶栓治疗后容易出现一些后遗症，如神经功能缺损、脑血管事件再发等，严重影响患者的生活质量[2]。有研究表明，急性脑梗死溶栓后患者进行早期康复锻炼可以大大降低致残率，有效预防再梗死的发生[3]，提高生活质量。本文采取随机对照研究的方法，根据患者术后不同时间点采取分阶段康复护理，探讨其对急性脑梗死溶栓治疗患者后遗症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年5月至2017年12月神经内科收治85例急性脑梗死且进行溶栓治疗患者为研究对象，入选者均有突发性偏瘫、肢体麻木、失语、意识丧失等脑神经功能障碍；符合溶栓治疗标准；经影像检查确诊为急性脑梗死患者[4]。排除合并严重心肺肝肾等重大脏器功能障碍者。本研究申报医院伦理委员会批准，告知患者注意事项，且所有患者均签署知情同意书。根据入院时间先后顺序分为观察组43例和对照组42例。

1.2 方法 两组患者入院后均给予超早期(＜6 h)溶栓治疗，包括早期的降纤、抑制血小板聚集、抗凝、营养脑组织治疗。对照组在药物治疗的同时给予常规护理，包括严密观察患者生命体征、血压变化、意识、肌力等，给予心理疏导，康复训练以患者意愿为主。

观察组在常规护理基础上，待病情稳定后进行分阶段康复护理，具体措施如下。

1.2.1 建立分阶段康复护理管理团队 成立以护士长为组长，1名康复医师、1名康复治疗师以及3名高年资护士组成的分阶段康复护理管理小组，根据功能评定结果，针对患者病情制定分阶段康复护理计划。康复护理由康复医师、康复治疗师以及护理人员共同执行，护士长每日对急性脑梗死溶栓患者分阶段康复护理实施情况进行检查与管理。

1.2.2 分阶段康复护理方案实施

1.2.2.1 术后24 h内：患者绝对卧床≥24 h，术侧下肢制动。患者以被动功能锻炼为宜，护理人员为患者正确摆放肢体及关节的姿势，使全身关节处于正确的功能体位，仰卧时在双膝下垫一软枕，使髋膝关节处于微屈状态；足部置背曲位，防止足下垂；将上肢交叉放于胸前，并保持轻度外展、外旋位。侧卧时将软枕垫于两膝之间，在背后垫上枕头维持患者躯体平衡。每2 h为患者变换一次体位，避免肢体过度受压；康复治疗师对患者四肢肌肉进行按摩，以维持肌张力，防关节僵硬，同时用冷热毛巾交替湿敷，通过冷热交替刺激以锻炼肌肉的收缩功能。被动锻炼每次20～30 min，每天 2～3 次。

1.2.2.2 术后24～48 h内：康复医师教会患者用健手带动患手握拳、伸肘、上举、空中抓物及自行翻身；指导患者做踝关节的背伸、旋转、屈曲等动作，逐步过渡到下肢直腿抬高锻炼，依据患者的情况逐渐增加运动强度，每次15～30 min，每天4～6次。护理人员要注意加强患者的心理疏导和支持，说明早期功能锻炼可改善脑部血循环，预防肢体畸形及肌肉萎缩[5]。功能锻炼计划应遵循个体化及循序渐进的原则，时间不能过长，强度不能过大。

1.2.2.3 术后48 h～7 d：护理人员指导患者进行坐位平衡锻炼，首先协助患者取半坐卧位，每次抬高床头15°，待患者完全适应后逐渐延长坐位时间至取独立坐位，并在背后用被子作为支撑。坐位锻炼时应专人陪同，防止患者摔倒。床上坐位适应后帮助患者下床锻炼，先坐床沿，将患者双足平放地面，使腿与髋部成直角，适应后协助患者坐床旁椅，循序渐进，直至患者能自主坐在床旁椅。待患者坐位适应后逐渐过渡到独自站立，模拟跨步、跨门槛、上下楼等动作，以锻炼平衡性。随后根据病情协助患者行走，下肢负重锻炼过程中护士应陪同并保护患者，防止摔倒。锻炼时每次 10～20 min，每天 3～4 次。

1.2.2.4 术后7～15 d：以自主能力锻炼为主，护理人员鼓励患者自行完成日常基本活动，包括进餐、洗漱、梳头、如厕等，注意尽量多用患手，锻炼患肢灵活性，提高生活自理能力。针对语言障碍者，康复治疗师借助图片、手势以及多媒体工具等指导患者进行语言康复锻炼，从单音慢慢过渡到复杂句子的发音练习。

1.2.2.5 出院前2 d：护理人员指导患者模拟出院后日常生活，进行功能锻炼训练,由专人陪同，教会患者应急护理方法。指导患者及家属提高保护意识，活动时最好专人护理，防止外伤意外事件。康复治疗师教会患者自我按摩方法，以及肢体主动活动技能，促进血液循环。

1.3 评价指标

1.3.1 疗效标准 参照第四届全国脑血管病会议 《各类脑血管疾病诊断要点》拟定疗效判断标准[6]。痊愈：神经功能缺损评分（NIHSS）减少＞90%，病残分级3级；显效：NIHSS评分减少46%～89%，病残分级1～3级；有效：NIHSS评分减少18%～45%；无效：NIHSS评分减少＜18%。

1.3.2 康复效果 采用美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）评估患者神经功能缺损程度[7]，包括意识、水平凝视功能、面瘫、言语、上肢肌力、下肢肌力、手肌力、步行能力8项指标，总分0～45分，轻度0～15分，中度 16～30 分，重度 31～45 分；采用 Barthel指数评估患者日常生活活动能力[8]，共10项内容，满分100分，分值越高，日常生活能力越好，详见表1。

表1 Barthel指数评定量表(BI)计分方法

1.3.3 再发脑血管事件 随访3个月，观察两组溶栓治疗后脑出血、脑栓塞及再发脑梗死情况。

1.3.4 生活质量 护理前、护理后3个月，采用简明生活质量量表SF-36评估两组患者生活质量，包括总体健康、生理功能、生理职能、情感职能、社会功能、躯体疼痛、活力、精力8个维度36个条目，计算得分=（实际得分-该方面可能的最低得分）/(该方面可能的最高得分-该方面可能的最低得分)×100，满分100分，评分越高，生活质量越好。该量表经过国内外学者检验，具有良好的信度与效度[9-10]。

1.4 统计学分析 采用SPSS20.0录入数据并进行统计学分析，康复效果、生活质量等计量资料用（±s）表示，组间比较采用t检验，临床疗效、脑血管事件等计数资料用[n(%)]表示，组间比较采用卡方检验，P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料的比较 两组患者性别、年龄、脑梗死部位等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组基线资料的比较

2.2 两组疗效比较 观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组疗效比较

2.3 两组护理前后NIHSS、Barthel评分比较 护理前，两组患者NIHSS评分、Barthel指数评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后，观察组NIHSS评分低于对照组，Barthel评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表4。

2.4 两组脑梗死溶栓治疗后再发脑血管事件比较 随访3个月，观察组脑血管事件发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表4 两组护理前后NIHSS、Barthel评分比较（±s）

表4 两组护理前后NIHSS、Barthel评分比较（±s）

*与护理前比较，P＜0.05

组别 例数 B a r t h e l评分护理前 护理后 护理前 护理后观察组 4 3 3 4.3 9±5.6 1 1 3.5 2±3.2 5*4 1.9 8±6.3 5 6 8.5 1±8.2 2*对照组 4 2 3 4.0 9±5.7 8 1 8.7 1±3.4 3*4 2.5 3±6.4 7 6 0.4 6±7.1 8*t 0.2 4 2 7.1 6 2 0.3 9 6 4.8 0 4 P 0.8 0 9 ＜0.0 0 1 0.6 9 4 ＜0.0 0 1 N I H S S评分

表5 两组脑梗死溶栓治疗后再发脑血管事件比较

2.5 两组患者护理前后生活质量评分比较 护理前，两组生活质量各维度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；康复护理 3个月后，除躯体疼痛外，观察组总体健康、生理功能、生理职能、情感职能、社会功能、活力、精力等评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表6。

3 讨论

3.1 分阶段康复护理能减轻脑梗死溶栓治疗后神经功能缺损，提高患者生活能力 目前对急性脑梗塞患者行超早期溶栓治疗及早期行康复锻炼治疗已成为临床神经内科工作者的共识。但对于脑梗塞溶栓治疗后开始康复锻炼的时间尚存争议，大部分学者认为在溶栓治疗2 d后、患者病情稳定后再行康复锻炼[11]。翁淑静[12]指出，早期康复锻炼可以促进脑梗死病灶侧枝循环的建立，减轻神经功能缺损症状；康复锻炼可加快患者血流速度，减少血小板聚集，有效预防再梗死的发生。

本研究在溶栓治疗当天即帮助患者行被动功能锻炼，通过正确摆放体位维持关节功能，通过被动按摩四肢以促进肌肉的正常张力。本研究康复护理中明确术后24 h内、术后 24～48 h内、术后 48 h～7 d、术后7～15 d以及出院前2 d的康复护理内容，时间上体现急性脑梗死溶栓治疗患者术后期间各阶段特点。结果显示，观察组NIHSS评分较对照组下降，Barthel指数增加。与罗菊珍等[13]报道基本相似，提示分阶段康复护理能减轻脑梗死溶栓治疗后患者神经功能缺损，提高患者生活能力。

3.2 分阶段康复护理可以减少脑血管事件发生率 急性脑梗死患者中枢神经元出现不可逆的损伤，超早期溶栓治疗目的是尽早恢复梗死区的血液循环，预防神经功能缺损症状进一步加重。早期对患者实施康复护理，包括被动按摩、主动活动四肢、下床行走、独立完成洗脸、吃饭等基本活动等，通过多种康复锻炼方式刺激运动通路上的神经元的兴奋性，促进神经侧支循环或神经轴突联系的建立，有利于大脑半球的功能代偿及重组，能促进脑神经功能实质性康复；另外康复锻炼能加快血流速度，降低血栓形成，有效预防溶栓治疗再发脑血管事件。本研究中，观察组脑出血及再发脑梗塞率均明显低于对照组，国内外学者也有过类似的文献报道［16，17]，提示分阶段康复护理能降低脑梗死溶栓治疗患者再发率。

表6 两组患者护理前后生活质量评分比较（分，±s）

组别 例数 情感职能护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后总体健康 生理功能 生理职能对照组 4 3 3 4.4 5±4.2 5 4 1.2 1±4.4 2 1 2.2 4±1.3 2 2 5.3 2±2.6 5 1 6.0 5±2.0 1 2 8.3 2±3.2 5 1 2.0 1±1.3 6 3 0.2 1±3.3 3观察组 4 2 3 4.3 2±4.1 2 6 0.1 4±7.3 2 1 0.1 4±1.3 2 5 4.2 1±5.4 5 1 6.2 1±1.6 5 5 1.3 2±5.3 2 1 1.3 2±1.3 5 4 6.2 4±5.3 2 t 0.1 4 3 1 4.4 7 2 7.3 3 3 3 1.1 9 3 0.4 0 1 2 4.1 1 6 2.3 4 7 1 6.6 9 3 P 0.8 8 7 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1 0.6 8 9 ＜0.0 0 1 0.0 2 1 ＜0.0 0 1组别 例数 精力护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后对照组 4 3 1 8.5 4±2.3 2 3 0.2 1±3.2 5 6 5.8 5±6.4 7 7 1.8 5±7.3 6 3 8.4 4±4.6 5 4 8.6 5±5.3 2 5 5.6 2±5.4 2 6 2.3 6±6.5 8观察组 4 2 1 8.2 5±2.1 2 6 2.3 2±6.4 5 6 5.3 6±6.5 4 7 2.3 2±8.2 1 3 8.2 5±4.3 5 6 8.6 5±7.2 5 5 5.3 2±5.3 6 7 5.3 2±8.1 5 t 0.6 0 1 2 9.0 8 5 0.3 4 7 0.2 7 8 0.1 9 4 1 4.5 2 5 0.2 5 7 8.0 7 6 P 0.5 4 9 ＜0.0 0 1 0.7 2 9 0.7 8 2 0.8 4 6 ＜0.0 0 1 0.7 9 8 ＜0.0 0 1社会功能躯体疼痛活力

3.3 分阶段康复护理可以有效提高生活质量 急性脑梗死患者溶栓治疗后给予分阶段康复护理，循序渐进地提高患者的肌张力、关节功能及平衡能力，最大程度地提高患者的肢体功能；加强心理疏导，消除依赖思想，鼓励患者自行完成日常基本活动[16]，满足患者自尊的要求；出院时再次强调康复锻炼的重要性，进一步巩固功能恢复的成果。患者的躯体功能恢复后能较好地融入社会，继而改善患者生活质量。研究结果也表明，康复护理后，观察组总体健康、生理功能、生理职能、情感职能、社会功能、活力、精力等评分高于对照组（P<0.05）。

综上所述，分阶段康复护理能减轻急性脑梗死溶栓治疗患者神经功能缺损，增强日常生活自理能力，降低脑血管事件再发率，提高患者生活质量。