肿瘤护理敏感质量指标的构建

孙荣 董凤齐 冯莉霞 田畅 陈静 强万敏

（天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060）

肿瘤诊治医学的发展促进了肿瘤专科护理特色和护理模式的形成，肿瘤护理质量的全面评估和持续改进也越来越被重视，因为护理质量的高低直接影响着肿瘤患者的生命安危和生活质量[1]。在肿瘤的全程护理质量评价方面，欧美等发达国家开始关注肿瘤护理质量评价标准及肿瘤护理敏感指标的研发，但尚未形成统一的规范和指南，仅对某一疾病做了研究[2]。在我国卫计委建立通用护理敏感指标及使用指南的基础上[3]，已有部分学者对手术室、呼吸内科、产科等专科护理敏感质量指标进行了研究[4-6]，但鲜见肿瘤专科护理敏感质量指标的开发和应用。本研究旨在初步构建适合我国国情的、具有肿瘤专科特色的敏感质量指标，以期为肿瘤护理质量管理及持续改进提供科学依据。

1 研究方法

1.1 成立肿瘤护理敏感质量指标研究小组 成立指标构建小组，研究小组成员共计12名 （主任护师2名，副主任护师1名，主管护师5名，护师4名）。该小组成员有护理专业博士1名及硕士3名，具有较高的护理科研能力，较全面地查阅国内外文献并进行计量分析；具有30年以上肿瘤临床护理及管理工作经验的管理者2名，能较正确地分析出提高肿瘤护理质量的各项指标并提供解决方案。

1.2 肿瘤护理敏感质量指标的初步确定

1.2.1 文献回顾法 研究小组成员以“肿瘤护理”、“质量”和“指标”等为关键词检索万方数据库、中国知网CNKI、维普期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库等中文期刊数据库。以“oncology nursing”、“quality”、“indicators”OR “outcomes” 等 为关键词检索PubMed，Elsevier Science Direct，ProQuest，Springer，CINAHL，Google Scholar外文期刊数据库。通过研究小组成员间的多次讨论分析，以“与肿瘤护理实践密切相关”，“关注患者健康结局”，“质量评价特异性高”为筛选原则，确定7项肿瘤护理敏感质量指标：化疗性静脉炎发生率、化疗药物外渗发生率、放射性皮炎发生率、深静脉血栓发生率、疼痛缓解率、化疗呕吐发生率、口腔黏膜炎发生率。

1.2.2 专家小组会议法 根据研究目的，采用经验选择方式，邀请北京、上海、天津、南昌及长沙6家三级甲等肿瘤医院的护理专家为专家小组成员，入组条件：①副高级及以上职称；②本科及以上学历；③护理工作15年以上；④从事肿瘤专科护理管理工作。最终共纳入专家12名，其中，主任护师7名，副主任护师5名；硕士学历3名，本科学历9名；工作≥31年者3名，工作21～30年者4名，工作15～20年者5名。

在召开专家小组会议前1周，将本研究的前期理论研究和实际研究所得资料通过邮件发送给各专家。召开专家小组会议时，由该课题组核心成员向各位专家解释初步确定的7个肿瘤护理敏感质量指标的定义、计算方法及数据来源，采用开放式问题，充分发掘她们对肿瘤护理敏感质量的看法和改进建议等，最终形成肿瘤护理敏感质量指标的初稿。

1.3 肿瘤护理敏感质量指标的确定

1.3.1 制定专家函询问卷 研究小组根据文献检索及初次专家会议讨论产生的肿瘤护理敏感质量指标，制作专家函询问卷。问卷内容包括四个部分，第一部分：卷首语，包括本课题的研究背景、目的和意义；第二部分：专家基本信息调查表，包括专家年龄、学历、职称、肿瘤护理领域工作年限以及研究方向；第三部分：指标的判定，包括填表指导、指标认可度和修改意见，依照Likert5级评分法，5分为非常同意、4分为同意、3分为一般，2分为不同意、1分为非常不同意，其中4～5分认为专家认同；修改意见栏中专家可提出自己的建议、增删指标及理由。函询专家对指标条目的平均认同度≤70%和（或）变异系数≥0.3的指标予以删除，并对计算公式及数据收集可操作性平均认同度≤70%和（或）变异系数≥0.3的指标予以修改，进而生成第2轮函询问卷；第四部分：专家自评，包括专家对咨询内容的熟悉程度和判断依据。

1.3.2 选择函询专家及实施函询 遵循代表性、专业性和自愿原则，研究小组根据年资、学历、职称、工作年限及职业领域综合考虑，选取从事肿瘤护理专业≥10年，具有中级及以上职称；积极参与、愿意配合完成函询的专家，最终共纳入17名函询专家。研究者采取面对面或邮件的形式发放和回收函询问卷，根据第一轮专家函询意见进行整理和修改后形成第二轮函询问卷，再次由专家进行评价。各专家对两轮函询问卷中的各指标及其计算公式的认可度进行Likert 5级评分，按1～5分赋值各指标权重，并提出相应修改意见，根据两轮专家函询意见最终形成肿瘤护理敏感质量指标的终稿。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学处理。专家积极程度用问卷回收率表示；专家权威程度用权威系数表示，即专家判断依据和熟悉程度的均值。专家对肿瘤护理敏感质量指标意见的协调程度用协调系数表示，检验水准ɑ=0.05。

2 结果

2.1 专家小组会议 经专家讨论一致认为，肿瘤护理敏感质量指标是能通过护理干预改善的指标，且能通过指标把握肿瘤护理的重要和关键工作，具有敏感性、临床可操作性的特点。初步达成专家共识，确定了肿瘤护理敏感质量指标，分别为化疗患者相关跌倒发生率、化疗药物外渗发生率及疼痛相关敏感指标（疼痛评估正确率、疼痛缓解率或疼痛控制满意度）。

2.2 专家函询

2.2.1 专家的基本信息 共有17名专家完成了两轮函询，平均年龄 （47.54±8.46）岁，平均工作年限（27.42±5.38）年，专家基本信息见表1。

表1 专家的基本信息情况（n=17）

2.2.2 专家的积极性和权威程度 两轮专家函询各发放问卷17份，回收17份，有效回收率100%，各指标的Kendall’s w均有统计学意义，变异系数均小于0.3，权威系数均大于0.8。专家的协调度和权威程度分别见表2、表3。

2.2.3 专家函询结果 在第一轮专家函询中，有5名专家提出了建设性意见，经科研小组成员讨论、整理后，归纳如下：①建议化疗相关跌倒发生率的研究对象更改为住院化疗患者，以便于指标的统计和分析；因此，确定该指标名称为 “化疗住院患者跌倒发生率”。②建议将化疗外渗发生率计算公式的分母“例数”改为统计周期内静脉化疗“人日数”，即统计周期内所监测的患者化疗的天数总和，使得指标的敏感度更高。③建议疼痛相关敏感指标中删除疼痛缓解率和疼痛控制满意度，仅保留疼痛评估正确率。专家认为在疼痛管理中，护士主要负责疼痛的全面评估、观察及患者教育，医生则根据疼痛评估结果进行规范化镇痛治疗，药剂师则负责药物配置及用药合理性的监控，多学科团队合作有助于癌症患者疼痛的缓解和控制。疼痛评估是控制疼痛的基础，在疼痛干预前进行详尽、全面的评估有利于医护人员寻找有效的疼痛控制方法和策略，可帮助护理管理者了解临床疼痛护理管理的现状。疼痛评估正确率是能通过护士主导去改善的指标，而疼痛缓解率评价较多的内容是药物、手术等治疗措施的效果而非护理干预措施，且疼痛控制满意度的可操作性较差，因此，建议删除这两个指标。两轮专家函询意见趋于一致；整理专家意见，最终确立了3项肿瘤护理敏感质量指标（表4、5）。

表2 专家意见的协调度

表3 专家意见的权威程度

2.3 肿瘤护理敏感质量指标的特殊说明

2.3.1 明确指标概念及内涵 专家认为，肿瘤护理敏感质量指标的筛选和构建必须明确其中包含的重要概念，如在各肿瘤护理敏感质量指标计算公式中，“统计周期”可根据质量管理部门要求确定为每月、每季度、每年等某一时间段，“例次数”即化疗患者多次跌倒或多次化疗药物外渗的次数累加之和，“人日数”即周期内每天经历过化疗患者例数之和。此种计算方法考虑了化疗时间延长会增加化疗患者在住院期间发生跌倒或化疗药物外渗的风险，对监测和分析化疗相关护理质量高低的敏感性更强。

表4 第二轮专家函询结果

表5 构建肿瘤护理敏感质量指标及计算公式

疼痛评估是采用恰当的评估工具对患者疼痛的程度、部位、性质等相关内容进行评价的过程。它是一个长期动态的评估趋势过程，而非某个时间点的即时疼痛评估。癌痛正确评估例数是指评分3分以上的癌痛患者疼痛评估正确的例数，其中包括：8 h内完成首次疼痛全面评估；病情变化引起疼痛改变时有再次全面评估；住院期间每日有一次对过去24 h基础疼痛的动态评估；出现爆发痛及时予以记录，同时做到以上四点的例数为癌痛正确评估例数。

2.3.2 确保数据来源真实可靠 为确保数据收集的准确性，可根据不良事件上报表或观察记录表获得统计周期内化疗患者跌倒或药物外渗的例次数，同时将患者个体特征（年龄、性别、诊断等）及相关信息（事件经过、结果/结局等）一并进行采集。若医院具有完善电子信息管理系统，相关数据可以直接从该信息系统中获取。而癌痛患者评估正确率的数据收集可以通过查询疼痛记录单和护理记录单或护理信息系统获取，并通过简明疼痛评估量表及护理记录单对患者疼痛情况进行全面的评估和了解。

使用合适的评估工具也是确保数据收集准确的重要保障。其中，化疗住院患者跌倒采用的是美国护理质量指标国家数据库(National Database of Nursing Quality Indicators，NDNQI)制定的分级标准。化疗药物外渗则采用欧洲肿瘤护理学会化疗外渗指南2007版标准。疼痛评估则采用数字评估量表（Numerical Rating Scale，NRS）作为首选工具，对表达困难的患者，如儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者，可采用面部表情疼痛评分量表结合NRS同时使用。统计周期内，同一单位使用统一的数据收集来源和评价工具有助于数据的整体统计分析，使其更加科学化。

3 讨论

3.1 肿瘤护理敏感质量指标构建的可靠性分析 在肿瘤护理的 “结构—过程—结果”全程质量评价方面，各国家的医疗机构开始关注肿瘤护理敏感质量指标的研发和应用。本研究依托于我国卫生和计划生育委员会开展的肿瘤专科护士培训项目及编制的肿瘤专科护士培训教材，为进一步促进肿瘤护理质量管理的理论和临床实践相结合，特构建肿瘤护理敏感质量指标。本课题在各专家成员的积极支持下成立由肿瘤护理管理者及临床护理工作者组成的科研小组，通过大量文献回顾、专家小组会议法及两轮专家函询法最终确立了3项肿瘤护理敏感质量指标。函询专家的积极系数均为100%，专家权威系数＞0.800，各指标的Kendall’s w均有统计学意义，变异系数均小于0.3。以上结果说明专家的积极性很高，且具有较好的权威性，并达到指标认可度评分、变异系数界值法等筛选指标，构建过程科学严谨，结果可信。另外，本研究制定的肿瘤护理敏感质量指标结合了患者安全目标，突出肿瘤护理的专科特色和临床应用价值，更符合我国的肿瘤护理质量管理需求。

3.2 构建肿瘤护理敏感质量指标的意义 护理质量敏感指标让管理者做到以点带面，用“数据”说话，科学分析出质量工作的关键问题，为持续质量改进提供切入点[7]。本研究构建的肿瘤护理敏感质量指标聚焦肿瘤患者的躯体症状及抗肿瘤治疗的常见并发症等核心要素，定量评价与患者结局最为相关的护理实践，有助于护理质量的监控、测定、分析和改进，为决策制定提供客观依据。肿瘤护理敏感质量指标的数字化，使得这些指标用详细数字说明具体问题，使护理质量评价的表现形式更为直观和清晰。同时，肿瘤护理敏感质量指标更加注重与患者结局相关的护理不良事件，是反映患者安全的重要指标，对保障患者安全具有重要意义。另外，管理者通过敏感指标监测可以了解护理质量现状并对肿瘤护理质量的优劣作出判断，通过根本原因分析发现临床护理工作中存在的问题并据此加强肿瘤科护士的专科培训，提高肿瘤科护士的专业素质，最终提高肿瘤护理质量，使患者受益。

3.3 肿瘤护理敏感质量指标的特点

3.3.1 与肿瘤护理实践密切相关 肿瘤本身及各种治疗会使患者出现不同程度的毒副反应和复杂的心理社会改变，护士在其中承担着执行医嘱、症状控制、预防和减轻放/化疗副作用等的重要角色[8-10]。因此，肿瘤护理敏感质量指标在基于一般护理敏感指标的基础上更突出了肿瘤护理的专业特色和工作内容。美国肿瘤护理学会指出，针对护理敏感指标实施的干预措施必须是属于护理实践范畴的，是护理过程的一部分，且必须有实验依据支撑[11]。因此，肿瘤护理敏感质量指标是可以通过护理工作为主导进行改善的指标，管理者可以通过优化资源配置、制订护理规范和制度影响这些指标，护士通过改善工作流程或落实工作规范共同促进护理质量的改进。

3.3.2 对护理质量评价的特异性高 肿瘤护理敏感质量指标通过几个少而精的指标，让管理者把握质量工作的关键环节，做到见微知著，以点带面。例如，通过对化疗药物外渗发生率的持续监测和动态分析，可以发现静脉化疗流程及护士执行相关规范中存在的问题，为制定整改措施提供客观性的可量化依据。构建敏感指标是重点思想及把握关键的体现，因此，肿瘤护理敏感质量指标考量的通常是质量工作的要点和重点，即护理工作流程的关键节点或对患者健康危险大的事件，如疼痛评估正确率反映的是护士对肿瘤疼痛患者的疼痛评估、工具使用、疼痛缓解效果等疼痛管理工作的重点内容，对提高疼痛患者的生活质量具有重要意义。

3.3.3 注重肿瘤患者安全及生存质量 肿瘤护理质量管理的最终受益者是肿瘤患者[12]，因此，本研究构建的肿瘤护理敏感指标更加注重肿瘤患者安全及生存质量，关注疾病本身及诊治对肿瘤患者造成的安全隐患和身心改变，如化疗引起的跌倒发生率是通过动态监测发现化疗对肿瘤患者造成的不安全影响因素，进而对肿瘤患者化疗期间的护理措施进行改进和再规范，将结果预防和主动监控相结合，从而提高肿瘤护理质量的预控能力。因此，监测肿瘤护理敏感质量指标，对影响患者结局的不安全因素进行干预，可以提高患者安全及生存质量。

4 结论

本研究以敏感、实用为原则筛选肿瘤护理敏感质量指标，以护理质量管理需求为导向，注重与肿瘤患者健康结局密切相关的“过程”指标和“结果”指标。在肿瘤护理敏感质量指标的应用过程中，需要确保数据来源的真实可靠以提升数据信息质量，注重敏感指标内涵、结果分析和反馈以便于制定针对性的质量改进措施，最终提高肿瘤护理质量。但初步构建的3项指标只涵盖了过程—结果两个领域，尚未纳入肿瘤护理相关的“结构”指标，忽略了护士等结构要素的奠基作用以及患者期望等对质量管理的反馈作用，还需要不断完善，逐步探索出全面评价肿瘤护理质量的敏感指标，以推进我国肿瘤护理质量持续改善。