早期目标性复苏治疗曲线图用于感染性休克患者液体复苏的效果观察＊

2019-03-18庄耀宁娄伟甘香黄美春陈敏敏徐吉涛魏碧蓉

天津护理 2019年1期

庄耀宁娄伟甘香黄美春陈敏敏徐吉涛魏碧蓉

（1.莆田学院附属医院，福建莆田 351100；2.莆田学院护理学院）

Rivers提出严重感染和感染性休克早期目标性复苏治疗(early goal—directed therapy,EGDT)能够降低感染性休克患者病死率，改善预后[1]。国际拯救脓毒症运动（surviving Sepsis Campaign，SSC）指南先后四次更新，都强调了感染性休克早期目标性复苏治疗的重要性[2]。国内近年来，在护理干预方面，根据指南的相关建议也初步形成了一系列液体复苏的护理方案，但是在监测指标数据的记录与分析上目前的研究甚少。液体复苏过程中，临床上是通过对EGDT监测指标来评估复苏的效果，传统方法是将EGDT监测指标记录在病情记录单上，存在记录数据分散、不能全面、动态地评判各个监测指标的价值且不便于查阅判断等问题，特别是当出现容量变化时不利于及时发现并采取护理干预措施。为了能够及时采取正确的复苏策略，我们根据绘制体温图的原理，自行设计了EGDT曲线图，应用于感染性休克患者，并与传统方法进行对比，现报告如下。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象选取2015年12月至2017年12月48例入住我院ICU的感染性休克患者，均符合感染性休克的诊断标准[3]：①临床上有明确的感染;②存在全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS);③收缩压低于90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或较原基础值下降的幅度超过40 mmHg至少1 h,或血压依赖输液或药物维持;④有组织灌注不良的表现,如少尿(＜30 mL/h)超过 1 h,或有急性神志障碍。排除标准[3]：感染性休克发病超过6 h，有肾功能不全、心功能不全病史。采用随机数字表分为对照组与观察组各24例。

1.2 研究方法

1.2.1 曲线图的设计为保证评估的准确性，对全科护士集中培训，统一各种监测指标绘制标准。根据绘制体温单的原理，横轴代表时间，每格代表30 min，纵轴为EGDT变化指标，EGDT4个指标为中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）、尿量及中心静脉血氧饱和度(ScvO2)，每格间距0.5 cm，分别代表1 cmH2O、4 mmHg、4 mL、4%。将监测所得的数值及时分别用蓝色、红色、黄色、黑色彩笔绘制于表格内，用圆点表示，相邻得分用实线相连，绘制成曲线图，在时间点6 h处画与纵轴平行的红色警戒线，表示为早期复苏“黄金6 h”[4]，应达到复苏目标的时间。曲线图早期复苏6 h内每15 min监测绘制1次，之后改为30 min，次日改为q1 h。

1.2.2 病情观察与记录两组患者一经确诊，快速建立两条以上静脉通路，置休克体位，保暖，吸氧，均于锁骨下或颈内静脉放置双腔抗感染导管，动态监测CVP、ScvO2；在桡动脉放置动脉导管监测MAP，留置导尿管并监测尿量，保持呼吸道通畅，必要时行机械通气等对症处理。早期应用抗生素，24 h监测血糖、乳酸和血红蛋白，加强基础护理和心理护理。均按照《2004年-2016年严重感染和感染性休克国际治疗指南》的建议进行早期目标性复苏治疗，6 h内达到复苏目标：①CVP 为 8～12 cmH2O;②MAP＞65 mmHg；③尿量＞0.5 mL/kg·h；④ScvO2或混合静脉血氧饱和度(SvO2)＞70%。治疗步骤：首先以容量复苏为主，快速补液，若快速补液后MAP仍低于65 mmHg，使用血管活性药物维持到 65 mmHg；若 CVP达到 8～12 cmH2O，而ScvO2仍低于70%，必须输入红细胞使压积升到30%，或给予多巴酚酊胺以达到复苏目标[5]。

对照组将所收集到数据按时间点分别记录到各类护理记录单上,判断分析病情并处理。观察组按绘制曲线图的原则，及时准确地绘制所得数据并将EGDT曲线单放置病例首页，便于医生查阅并列入重点护理交班项目，遵循准确绘制曲线图、正确评估容量反应、以达到目标曲线图为导向来指导液体复苏的原则，目标优先达到次序CVP、MAP、ScvO2和尿量。通过EGDT指标变化采取相应的护理干预措施，干预技术路线见图1。

图1 EGDT干预技术路线

1.2.3 曲线图的观察评估与干预这一环节贯穿复苏的全过程。在时间横轴上看：随着液体复苏的进程，通过干预目标优先达到的次序，表现为各曲线逐渐上升，直至目标曲线，见图2。曲线上升次序为CVP曲线、MAP曲线、ScvO2和尿量曲线，见图3。 CVP曲线达到目标时有一个A点，表示补液已充分，以A点做与纵轴平行的虚线，称为干预线，它与其他的三条曲线的交点为B、C、D分别表示三条曲线各自的干预点。

图2 EGDT复苏趋势走向图

图3 EGDT复苏趋势走向简图及干预点

1.2.3.1 液体复苏，液体复苏技术路线，见图4，补液直至到达A点。

图4 液体复苏技术路线图

1.2.3.2 升压药的使用，液体复苏充分后（CVP曲线达到A点），若MAP曲线还没到达目标曲线，在B这个干预点及时应用血管活性药维持到MAP不低于65 mmHg；升压药使用的技术路线，见图5。

图5 升压药使用技术路线图

1.2.3.3 液体复苏充分后（CVP曲线达到A点），若ScvO2曲线不升，在C点这个干预点，要警惕低心排血量、动脉血氧去饱和、血红蛋白浓度下降、氧耗增加，同时考虑输入红细胞使压积升到30%，或给予多巴酚酊胺以达到复苏目标。

1.2.3.4 液体复苏充分后（CVP曲线达到A点），若尿量曲线不升，在D点这个干预点，结合肾功能，应考虑是否发生急性肾衰，分析尿量不足的原因，是否存在肾功能不全，合理使用利尿剂。

在EGDT监测指标的纵轴上看：通过评估同一时间点四个指标整体变化趋势来对复苏效果做出整体评估，有利于对整个复苏过程的把握，达到EGDT的目标曲线后，在容量管理上，要根据病情和出入量情况制定好液体管理策略，要警惕组织灌注不足，避免休克再次复苏。护士要结合曲线变化，根据复苏的液体要求，细化从每小时液体平衡管理到24 h液体管理，准确记录出入量。经过上述干预措施，如果各曲线图达到目标曲线图，说明复苏有效，反之，预示病情危重，需查找其他导致复苏无效的原因。

1.2.4 观察指标 ①观察两组患者复苏6 h、复苏24 h EGDT指标的变化。②观察两组患者血管活性药物6 h、1 d、2 d、3 d用量比较。③两组患者6 h补液量、肺水肿发生率、休克持续时间、二次复苏率、血管活性药物运用率上的比较。④采用自行设计的满意度调查表对60名护士进行调查，内容包括：复苏观察及时性、复苏观察指示作用、观察指标资料保存完整性及复苏观察动态性4个方面，每项满分10分，分数越高满意度越好。

1.2.5 统计学方法数据用SPSS 10.0统计软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者一般资料对比见表1。两组患者年龄、性别、急性生理和慢性健康状况评分（APACHE）比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 两组患者一般资料

2.2 两组复苏0 h、6 h、复苏24 h EGDT指标的变化见表2。两组在复苏开始前EGDT的比较上差异无统计学意义；在复苏6 h、复苏24 h EGDT指标的变化上，差异具有统计学意义（P＜0.05），观察组达到早期复苏目标数值均优于对照组。

表2 两组复苏6 h、24 hEGDT指标变化的比较（±s）

S c v O 2（%）0 h 6 h 2 4 h 0 h 6 h 2 4 h 0 h 6 h 2 4 h 0 h 6 h 2 4 h观察组 2 4 5.1 1±1.6 5 9.7 6±2.0 5 1 2.1 5±2.2 5 5 5.7 8±4.7 6 6 9.5 6±5.8 8 7 8.4 5±6.1 5 2 5.9 4±8.0 2 4 1.5 3±9.7 2 6 5.1 8±9.1 6 4 5.0 2±5.6 8 6 6.9 1±6.7 4 7 5.1 2±7.3 5对照组 2 4 5.0 9±1.6 8 6.9 7±1.9 8 8.9 5± 2.6 2 5 5.6 9±4.9 1 5 9.6 2±6.4 2 6 6.1 2±6.3 2 2 5.8 1±7.8 1 2 9.1 3±8.0 7 3 4.0 3±1 0.2 7 4 4.5 9±5.4 7 5 1.6 9±6.7 3 6 1.2 4±7.6 3 t 0.0 4 2 4.7 9 6 4.5 3 9 0.0 6 4 5.5 9 4 6.8 5 0 0.0 5 7 4.8 0 8 1 1.0 8 9 0.2 6 7 7.8 2 8 6.4 1 8 P 0.9 6 7 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1 0.9 4 9 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1 0.9 5 5 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1 0.7 9 1 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1组别例数C V P（c m H 2 O） M A P（m m H g）尿量（m L/h）

2.3 两组患者血管活性药物用量比较从图6可见两组在6 h、1 d、2 d、3 d的血管活性药物的用量上比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

图6 血管活性药物用量

2.4 两组患者治疗效果比较表3显示两组在6 h补液量、肺水肿发生率、休克持续时间、二次复苏率、血管活性药物运用率上比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组治疗情况比较

2.5 护士对两组EGDT指标记录方法的满意度比较观察组满意度明显优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组资料评估的护士满意度（分，±s）

3 讨论

3.1 早期目标性复苏治疗曲线图可以改善感染性休克患者复苏后EGDT指标早期目标性复苏治疗，是2001由Rivers等提出，国内外学者也在此基础上形成了相应的诊疗指南，它的标志性特点在于突出时间的重要性以及治疗方式的针对性，强调在感染性休克患者发病起，争取在6小时内完成治疗为目标[6]。本研究将早期目标治疗监测指标，绘制成曲线图并进行针对性治疗。表2结果显示，观察组复苏后的EGDT指标明显优于对照组。分析原因可能为曲线图相对于传统的记录方法更能准确的评估容量的变化，更能准确及时反馈复苏的情况，主要体现在：首先，在单一观察指标动态趋势变化上，特别是EGDT中以CVP评估容量状态，存在局限性，单一的观察值意义不大，需在参考基线水平基础上观察其动态变化才有意义[7]，而曲线图的运用能够直观地体现出观察指标的动态性，能准确的反应观察指标的变化；2016年国际脓毒症处理指南也建议，在尽可能的情况下，和静态指标相比，倾向使用动态指标预测液体反应性，本曲线图的设计正符合上述要求；其次，相对于曲线图，传统的评估记录方法不利于进行连续、动态、直观的分析，存在数据分散等不足，而且不便于医生查阅判断等。

3.2 早期目标性复苏治疗曲线图可减少血管活性药物用量对于感染性休克患者，目前推荐实施包括早期液体复苏和升压药物使用在内的早期目标指导性治疗，建议在容量扩充的基础上使用升压药物[1]，2008年脓毒症治疗指南也建议在适当的液体复苏后，考虑血管活性药物使用，来维持组织的灌注需求[8]。张玲[9]研究指出不同的液体复苏策略，血管活性药物的用量和用时存在差异。目前对于使用血管类活性药物的最佳时机尚未有定论。本研究通过曲线图指标的变化来评估感染性休克患者的复苏情况，作为早期使用升压药物的依据，结果显示，在血管活性药物用量的对比上，观察组的平均的血管活性药物用量更低；在复苏后血管活性药应用率上，对照组为54%明显高于观察组的21%。分析原因可能为曲线图指导液体复苏，复苏更及时充分，血管活性药物运用的更早，能够较早地达到复苏目标，从而使血管活性药物所需的平均用量更少；在血管活性药物的撤药的过程，结合曲线图，逐渐减量，避免反跳现象，使复苏后再次运用血管活性的发生率明显降低，运用曲线图指导液体复苏中，在血管活性药用药的时机、用量、及撤药的选择更准确，可减少血管活性药物的用量。

3.3 早期目标性复苏治疗曲线图可提高治疗效果本研究结果显示，两组在治疗效果比较差异具有统计学意义（P＜0.05），借助曲线图，通过与指南所建议的有效液体复苏进行对比，随时动态评估，指导液体复苏，可以提高患者的治疗效果，具体表现：观察组6 h总体的补液量明显高于在对照组，休克持续的时间明显低于对照组，说明观察组早期液体复苏更加充分，复苏所用的时间更短，较快地达到了复苏目标；两组在复苏肺水肿的发生率，观察组为4%明显低于对照组的25%，二次休克复苏率，观察组发生率为17%明显低于对照的42%，这与曲线图能够更好地指导护士准确掌握单位时间内液体复苏的补液量，避免输液过快导致急性肺水肿和输液量不足所导致的液体复苏无效，在补液总量不变的情况，避免因为过快和过慢的人为因素而延误治疗的发生具有重要的意义，防止患者多器官功能障碍的发生，降低患者的病死率，改善其预后[9]。

3.4 早期目标性复苏治疗曲线图可以提高护士满意度表4结果显示，两组护士满意度观察组明显高于对照组，原因为：首先，复苏观察的及时性和资料收集的完整性；在早期复苏干预过程中，由于需要连续绘制曲线图，值班护士必须按时评估，加上曲线图观察容易，便于查阅，从而保证了病情观察的及时性和完整性。同时曲线图在时间点6 h的纵轴标记成红色警戒线，表示为早期复苏“黄金6 h”应达到复苏目标的时间，警示每一参与液体复苏医务工作者，早期复苏，尽早开始的重要性和时间紧迫性，林霖等[10]研究显示早期到达全部监测指标可显著降低院内死亡风险，3 h者降低 40%，6 h者降低 36%；其次，复苏观察的指示作用：EGDT曲线图的设计，涵盖了感染性休克患者复苏观察的四个重要方面，让护士在整个液体复苏过程中，可以有重点的去观察这几个指标，特别是对于低年资护士有直接的指导作用。通过对曲线图的绘制和观察分析，引导护士在患者液体复苏的整个过程不断去评估复苏效果，从而调动护士病情观察的能动性和积极性。最后，病情观察动态性，一方面，曲线图将零散的记录绘制成连续的曲线,本身在指标变化上就有趋势动态变化的过程,因为图形比文字更形象、更直接、更具体；另外通过绘制，把点的规律排列产生的方向感,连接成线;形成指标变化的轨迹,它具有“方向”和“连续”的性质[11]，从而产生视觉上的联系，便于分析。另一方面，早期目标导向治疗，为了达到复苏的目标，需要护士在整个液体复苏过程中，随时动态评估，才能指导液体复苏，保证评估的准确性。