规范化失禁相关性皮炎管理体系的构建及应用效果研究

权月 于洪云 张锦锦 陈文丽 田丽

（天津市第三中心医院，天津 300170）

随着对临床护理质量要求的不断提高，失禁相关性皮炎日益引起广大护理人员的重视。失禁相关性皮炎（incontinence-associated dermatitis，IAD）是指由于暴露于尿液或粪便所造成的皮肤损伤，是一种发生在大小便失禁患者身上的接触性刺激性皮炎[1]，发病率3.4%～25%[2]。IAD所带来的身体疼痛会造成患者的焦虑，若护理不当，还有可能并发感染、压力性损伤。有研究显示，IAD是导致压力性损伤的独立危险因素之一[3]，一旦发生压力性损伤，会进一步加重患者生理和心理的痛苦，并且增加护理工作量，影响护理质量。目前已有IAD相关的专家共识，如何将专家共识应用于临床离不开规范化的管理体系。因此构建规范化失禁相关性皮炎管理体系具有重要的意义。

1 对象与方法

1.1 对象 以2016年12月份至2017年11月份入院的失禁患者为研究对象，纳入标准：失禁患者，但患者会阴部、大腿、臀部等部位皮肤完整，且无压疮；患者或者家属对本研究知情并同意；排除标准：患者入院时已发生IAD；患者存在影响诊断失禁相关性皮炎的皮肤病。2016年12月份至2017年5月份的失禁患者为对照组，共1 212例；2017年6月份至2017年11月份的失禁患者为观察组，共1 333例。

1.2 方法

1.2.1 成立研究小组 研究小组组长由护理部主任担任，以3名国际造口治疗师为主导，各科室临床护理骨干参与，小组共15人组成。所有小组成员均从事临床护理5年以上，其中本科学历13人，硕士学历2人。研究小组负责分析与IAD预防和处理相关的证据，根据证据制定符合医院实际的IAD标准化预防和处理流程，建立评估、上报、会诊、考评、监控管理制度。

1.2.2 分析IAD管理存在的问题 2017年6月对全院29个科室的患者进行有关IAD发生原因的横断面调查，同时对635名病房护士进行IAD认知问卷调查。发现我院在IAD管理上存在的主要问题有①缺乏IAD风险评估工具及IAD预防和护理的标准化流程；②IAD管理制度有待健全；③护士对住院患者进行IAD风险评估的重视程度不足，对患者发生IAD风险的预见性差；③护士对IAD知识知晓较差；④患者和家属对IAD所带来的严重危害认识不足，缺乏相关护理知识。

1.2.3 规范化IAD管理体系的建立与应用 通过检索国内外文献库相关文献，国外学者Holroyd S[4]对IAD的鉴别、预防以及护理进行了综述，对临床IAD的管理有借鉴意义。2015年全球IAD专家小组形成的“失禁相关性皮炎：推进预防工作”专家共识[5]以及北京护理学会、北京大学护理学院和北京市护理质量控制与改进中心联合发布的 “成人失禁相关性皮炎护理实践专家共识”对于指导建立符合我院实际情况的规范化IAD管理体系具有参考意义。

1.2.3.1 建立入院失禁患者评估制度 责任护士需要在8小时内对入院失禁患者进行IAD危险评估，根据评估结果确定IAD高危患者。全球IAD专家小组和国内专家共识推荐使用会阴部皮肤状况评估量表（perineal assessment tool，PAT） 用于 IAD 危险的预测，PAT是由学者Nix[6]通过文献回顾于2012年编制而成，用来对IAD风险进行评估，具有较好的信度和效度。李晓燕等[7]通过研究发现PAT在预测ICU失禁患者失禁性皮炎中具有较高的灵敏度和特异度。

1.2.3.2 完善IAD上报流程 对于高危患者，责任护士需上报护士长知晓。对于已经发生的IAD患者，责任护士需上报护士长，由护士长填写IAD报表，当日上报到护理部和皮肤治疗小组。

1.2.3.3 完善IAD会诊制度 患者发生IAD后，科室护士长填写会诊单上报护理部，由护理部干事及时通知皮肤治疗小组，小组接到会诊单后24小时到科室会诊，了解患者病情、制定方案，并对责任护士进行IAD护理指导。小组成员定期追踪患者皮肤情况，根据患者皮肤情况调整护理方案。

1.2.3.4 制定IAD相关报表 研究小组共同制定订了IAD会诊申请表、IAD患者上报表、IAD预防质量考评表和IAD护理质量考评表。

1.2.3.5 对护士进行分层级培训 对全体护理人员采取理论授课的形式进行IAD基础知识的培训，与此同时，对护士长及三级技术护士进行专科知识的培训，并深入病房进行临床指导。培训内容涵盖IAD发生的原因、临床表现、风险评估、预防、管理、个案分析以及“成人失禁相关性皮炎护理实践专家共识”解读等。

1.2.3.6 建立以专科护士为主导的监控管理 皮肤治疗小组每月需要对全院科室进行1次IAD护理质量检查，检查的内容包括IAD风险评估是否及时正确、护理措施是否正确、护士对IAD相关知识是否掌握等等，检查结果需要上报护理部，护理部会将每月检查结果反馈到科室，科室需要根据检查结果进行相关改进。建立IAD三级监控管理组织，包括科室护士长（I级监控）、皮肤治疗小组（II级监控）、护理部（III级监控），其中皮肤治疗小组为主导，体现专科护士的专业价值。

1.3 评价指标 观察IAD管理体系实施前后6个月全院IAD发生率，IAD管理体系实施后IAD风险评估准确率、IAD预防措施正确率。IAD的发生率=观察期内发生IAD的患者人数/观察期内失禁的患者人数×100%。IAD风险评估准确是指护士对IAD风险评估的时机以及PAT评分准确，IAD风险评估准确率=每月质控检查IAD风险评估准确患者人数/每月质控检查患者总人数×100%。IAD预防措施正确是指针对有IAD发生风险的患者采用正确的预防措施，IAD预防措施正确率=每月质控检查针对IAD发生风险采取正确预防措施的患者数/每月质控检查有IAD发生风险的患者总数。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0将相关数据资料进行录入并进行统计分析。计量资料采用t检验进行分析，计数资料采用卡方检验进行分析，结果以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象一般资料 2016年12月份至2017年5月份的失禁患者为对照组，2017年6月份至2017年11月份的失禁患者为观察组，两组患者在年龄、性别、失禁情况方面进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 IAD发生率 IAD的发生率由管理体系实施前的15.35%下降到5.55%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者IAD发生率比较

2.3 IAD风险评估准确率 规范化IAD管理体系实施后，2017年6月到11月，IAD风险评估准确率逐渐提高，见图1。

图1 2017年6月至11月观察组IAD风险评估准确率

2.4 IAD预防措施正确率 规范化IAD管理体系实施后，2017年6月到11月，IAD风险评估准确率逐渐提高，见图2。

图2 2017年6月至11月观察组IAD预防措施正确率

3 讨论

3.1 建立规范化IAD管理体系的意义 有研究报道[8]，国内外护士普遍反应在IAD的护理工作中，护理难点是IAD的预防、护理和管理知识总体缺乏，很难满足临床上的需求。一些医院也根据科室患者失禁特点采用相关方法提高科室IAD护理质量[9，10]。医院层面上完善的IAD管理体系可以明显地降低IAD的发生，我院在IAD管理体系建立之后，经过不断完善，IAD护理质量有了较大提升，IAD护理措施正确率及IAD发生率取得了明显的变化。

3.2 规范化IAD管理体系的实施降低了IAD的发生率 自IAD管理体系建立以来，我院IAD的发生率呈现明显下降趋势。国内的研究[11]显示，住院患者中IAD的发病率为14.0%。患者一旦发生失禁就会被列为重点观察对象，责任护士启动IAD预防措施并进行IAD风险评估。IAD一旦发生，专科护士及时到位进行会诊、追踪患者情况。专科护士主导IAD相关护理质量检查，科室根据检查结果运用PDCA管理工具进行持续质量改进。规范化IAD管理体系从顶层进行管理设计，涵盖三级质量控制系统，执行力度大，调动全员参与。该体系的建立实施切实降低了IAD的发生率，提高了IAD的护理质量。

3.3 规范化IAD管理体系的实施提高了失禁护理过程质量 从图1、图2可以看出，规范化IAD管理体系实施后，IAD风险评估准确率、IAD预防措施正确率逐步提高。护理过程质量的管控意味着IAD的管理更加细化、更加科学化。IAD过程护理质量的提高促进IAD整体护理质量的提升。IAD风险评估结果指导护士下一步的护理计划，其准确性的提高也意味着患者所接受到的护理更加个体化、更加具有针对性。IAD预防措施正确率的提高表明护士能够给予患者正确的IAD预防措施，从而进一步降低IAD的发生率。

3.4 规范化IAD管理体系临床实践中的难点问题 由于患者病情需要对患者进行致泻的时候，虽然提前对患者采取了规范化的皮肤护理方案，但IAD的发生有时也是不可避免的。因此在临床工作中，对于该类问题的管理及研究还需进一步研究。

4 小结

预防和处理IAD标准化流程的应用，为临床护理工作提供参考和指引。规范化IAD管理体系涵盖评估、上报、会诊、检查和监控管理，该体系使IAD管理科学化、过程化，提高了IAD预防和护理水平，促进护理工作质量持续改进。因规范化失禁相关性皮炎管理体系实施前并未对患者进行IAD风险评估以及检查IAD预防措施是否正确，本研究无法对体系实施前后IAD风险评估准确率以及IAD预防措施正确率进行比较。