综合医院护士导管相关性血流感染认知调查和相关因素分析

刘启帆 任昱燊 李茵 张锦锦 田丽

（天津市第三中心医院，天津 300170）

中心静脉导管（CVC）是将导管经皮穿刺进入中心静脉，主要经颈内、锁骨下、股静脉将导管插入到上、下腔静脉并保留，可为各种治疗提供直接便利的静脉通路，同时，也可利用其测定各种生理学参数[1]。与CVC相关的静脉炎，会导致导管相关性血流感染风险的增加[2]，由于导管的放置不同程度地破坏了皮肤、黏膜屏障；长期留置导管患者常有严重的基础疾病、免疫功能低下，导致CRBSI的发生率不断增加[3]。导管相关性血流感染的高发生率，可加重患者的痛苦，延长住院时间，增加住院费用，造成患者病死率增加[4]。因此，导管相关性血流感染的预防和控制尤为重要。国家卫生和计划生育委员会已于2010年发布《导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行)》[5]，但落实效果欠佳。研究表明，提高临床护士的能力水平，通过健康教育、集束化管理等多元化措施，可以降低导管相关性血流感染的发生率[6-8]。本研究通过调查护士CRBSI认知现况，以期为后续优化培训方案提供理论依据。

1 研究对象和方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，抽取526名护士进行问卷调查。纳入标准：注册护士；工作1年以上；自愿参加本研究。排除标准：轮转护士；实习、实训或进修护士。

1.2 调查工具 依据2007年中华医学会重症医学分会发布的 “血管内导管相关性感染的预防与治疗指南”[9]、2010年国家卫生和计划生育委员会印发的《导管相关血流感染预防与控制指南(试行)》[5]及2011年美国疾病预防控制中心医院感染控制顾问委员会发布的《导管相关性血流感染的预防控制指南》[10]的推荐意见，由研究者自行编制“护士导管相关性血流感染认知调查问卷”，经过5位资深专家审定评价，知识问卷的内容效度为0.93，内在一致性信度Cronbach’s α系数为0.81，行为问卷经小样本采样后，测得Cronbach’s α系数为0.78，符合测量学要求。问卷分为3个部分：①一般资料调查，包括科室、年龄、工作年限、学历、职称、是否接受过导管相关性血流感染知识教育、接受教育的内容、科室是否有教育后的跟进措施、培训结束后科室是否有考核以及对CRBSI定义的理解。②预防CRBSI知识掌握情况的调查，共有16个选择题，其中单选题12个和多选题4个，每题完全正确记1分，错误记0分，得分范围0～16分，得分0～9分为低等水平，10～12分为中等水平，13～16分为高等水平；得分越高，表明认知越好。③预防CRBSI行为情况的调查，共有15个条目，采用Likert5级计分法，“一直是”为5分，“经常”为4分，“有时”为 3 分，“很少”为 2 分，“从不”为 1 分，得分范围0～75分，0～45分为行为较差水平，45～60分为行为中等水平，60～75分为行为较好水平；得分越高，说明掌握情况越好。

1.3 调查方法 采用无记名的方式由研究者本人向调查对象发放问卷，调查对象独立填写完成后，当场收回。本研究共发放问卷537份，回收有效问卷526份，有效回收率为97.95%。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差表示，不同特征护士知识和行为得分的差异采用两样本均数t检验，两组以上均数采用F分布的单因素方差分析，、<0.05表示差异有统计学意义；将差异有统计学意义的因素进行多重线性逐步回归分析，以F值所对应的P值为选择变量的标准，选定变量的显著性水准为引入P=0.05，剔除 P=0.10。

2 结果

2.1 526名护士一般资料 科室：ICU57名（10.84%），内科 284名（53.99%），外科 148名（28.14%），妇产科37名（7.03%）；年龄：25岁以下 119名（22.62%），26-30岁 163名（30.99%），31～35名 100名（19.01%），36岁及以上144名（27.38%）；工作年限：5年以下216名（41.06%），6～10年 125 名（23.76%），11～15 年 69名（13.12%），16年及以上 116人（22.05%）；学历：中专或大专 170名 （32.32%），本科及以上 356名（67.68%）；职称：护士 168名（31.94%）；护师 221名（42.02%），主管护师133名（25.29%），副主任护师 4名（0.76%）。

2.2 护士CRBSI知识掌握情况 调查发现，本组455名 （86.50%）护士之前接受过CRBSI知识的相关教育，其余71名（13.5%）未接受过相关教育；对CRBSI定义完全掌握的只有163名（30.99%）。CRBSI知识教育的内容有7个方面，其中了解最多的前三项分别为 CRBSI的预防（83.74%）、处理(79.34%)和发生机制(72.97%)，了解最少的前两项分别为CRBSI的病原菌（61.98%）以及CRBSI的流行病学(70.77%)。接受过教育的455名中有440名（96.70%）所在科室有教育后的跟进措施以及432名（94.95%）有参加培训结束后的考核。526名护士预防CRBSI知识掌握情况各条目回答正确率降序排列见表1。由表1可见：回答正确率最高的前4个分别是第2题、第6题、第12题和第10题；回答正确率最低的后4个分别是第3题、第4题、第14题和第13题。CRBSI知识回答正确率≥70%的项目共5项，≥60%的项目共10项，≥50%的项目共11项，≤50%的项目共5项。

表1 526名护士预防CRBSI知识掌握情况

2.3 护士预防CRBSI行为现状 526名护士预防CRBSI行为掌握情况各条目得分降序排列见表2。由表3可见：护士预防CRBSI得分最高的前4个的条目分别是第7条、第15条、第10条和第13条；得分最低的后4个条目分别是第2条、第3条、第1条和第11条。

表2 526名护士预防CRBSI行为得分情况

2.4 不同特征护士预防CRBSI知识和行为的得分差异 由表3可见，不同科室、年龄、工作年限、职称和是否接受过知识教育的护士预防CRBSI知识和行为得分差异有统计学意义（P<0.05），不同学历的护士预防知识得分差异有统计学意义（P<0.05）。经过组间两两比较发现，知识得分差异有统计学意义的科室有ICU与内科、外科和妇产科，内科和外科，年龄中25岁及以下与26～30岁、31～35岁和36岁及以上，工作年限中5年及以下与11～15年和16年及以上、6～10年和11～15年，职称中护士与护师、主管护师、护师和主管护师；行为得分差异有统计学意义的科室有ICU和妇产科之间，年龄中25岁及以下和26～30岁之间，工作年限中5年及以下和16年及以上之间，职称中护士和护师之间。

表3 不同特征护士预防CRBSI知识和行为的得分差异（n=526）

接受过教育的455名护士中，科室是否有教育后的跟进措施以及培训结束后科室是否有考核的护士预防感染知识行为得分差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 455名护士预防CRBSI知识和行为的得分差异

2.5 护士预防CRBSI知识行为影响因素多元线性回归分析 以CRBSI的知识得分和行为得分为因变量，将单因素分析中有统计学CHAYI的变量作为自变量（赋值见表5）。经多重线性逐步回归分析，结果显示：科室、学历和是否接受过导管相关知识培训是影响护士预防CRBSI知识掌握的主要因素，工作年限是影响护士预防CRBSI行为的主要因素，科室是否有培训后跟进措施以及科室是否有培训后考核是影响护士预防CRBSI知识和行为的主要因素。见表6。

表5 自变量赋值方法

表6 护士CRBSI知识和行为的影响因素多元线性回归分析（n=526）

接受过教育的455人中，护士预防CRBSI行为影响因素，经多重线性逐步回归分析，见表7。

3 讨论

3.1 护士CRBSI认知现状

3.1.1 护士CRBSI知识现状 本次调查显示，526名护士知识掌握平均得分为（9.33±2.64）分，得分低等水平有261名 （49.62%）,得分中等水平有203名（38.59%），得分高等水平有62名（11.79%）。总体上，护士CRBSI认知处于中低等水平，与韩娜等[11]的研究结果相似。护士CRBSI知识掌握情况中，得分最低的4个条目分析如下：①“置管时一次性无菌单的使用范围”，正确范围是将病人从头到脚覆盖，回答正确率仅为10.08%，有64.64%的护士认为是从置管部位向四周30 cm范围铺无菌单；此调查结果与宋秀婵等[12]研究结果相似。研究显示[13]，全覆盖要求采用一整张无菌单将患者从头到脚整体覆盖，只露出穿刺部位，可以把置管过程中CRBSI的感染率降低6倍。②“当无菌技术不能得到保证情况下（如急诊放置导管），应在多少小时内更换导管再进行插管和维护？”，正确时间为48 h，回答正确率为12.93%，有80%以上的护士认为是24 h内更换。③“为患者置管时的导管选择上，是否常规使用抗菌导管？”正确应为不需要常规使用抗菌导管，回答正确率为21.10%，有78.90%的护士认识需要。2011版最新指南指出：在使用常规的预防措施后 （包括教育、＞0.5%乙醇氯己定消毒皮肤、保证最大的无菌屏障等），若仍未降低CRBSI的发生率，则推荐使用洗必泰浸渍导管[10]。④ “对于行中心静脉置管患者，是否需要常规更换CVC”，正确应为不需要常规更换CVC，回答正确率为33.46%，有66.54%的护士认为需要。由以上分析可知，护士对于CRBSI知识中的无菌技术、导管置入与维护以及感染的识别和处理还有待进一步加强。同时调查还发现有80%以上的护士是接受过导管相知识的相关教育，但是对于CRBSI定义完全掌握的只有30%，与韩娜等[11]的调查结果一致。定义中对于病原菌和流行病学的答对率较低，可能与护士知识结构老化未及时更新有关，与王欣然等[14]研究结果相近。

表7 455名护士CRBSI知识和行为的影响因素多元线性回归分析

3.1.2 护士CRBSI行为现状 本次调查显示，526名护士行为掌握得分为15～75分，平均得分 （72.30±6.43）分。行为得分较好有502名（95.44%）；行为得分一般有 19名 （3.61%）；行为得分较差有 5名（0.95%）。总体上，护士CRBSI行为处于较好水平。调查显示，行为得分较差的条目主要有2个，分别是“洗手后使用一次性擦手巾或干手设备”和“查看触诊CVC时手卫生后戴无菌手套”，说明手卫生和无菌技术的行为还有待改善，手污染是引起CRBSI的重要传播途径之一，留置导管感染的重要污染源来自留置导管穿刺时的污染，这种污染源为穿刺部位的皮肤和医护人员的手，留置导管在触摸置管部位前后以及护理导管及更换敷料前后都要严格执行手卫生程序[15]。操作者的手部消毒是无菌操作中最主要的环节[16]。有研究显示，在临床实际应用过程中，护士的行为依从性并不高[17]，导致指南推荐意见及相关研究成果不能很好地应用于临床实践。建立固定的、专业化的医护队伍，通过多途径、多种教育模式，对医护人员进行导管操作技术和相关并发症防范教育，从而提高操作技能水平和无菌操作的依从性[18]。

3.2 护士CRBSI认知影响因素分析

3.2.1 科室、学历和是否接受过CRBSI相关知识培训对护士CRBSI认知的影响 本调查显示，外科科室的护士，对CRBSI知识得分较高。一方面可能与科室认真实施了对于预防CRBSI的跟进措施以及后期考核有关。另一方面可能由于静脉治疗组长为外科护士长，对本科室护士关于CRBSI的知识会强调的更多，因此外科护士的知识得分相对较好。本调查显示，学历越高的护士对于理论知识的掌握会更快，理解运用能力会更强，知、行合一的态度会更好。接受过CRBSL知识培训的护士在知识得分上较高。

3.2.2 工作年限对护士导管相关性血流感染行为的影响 本调查显示，工作年限越高行为得分较好，可能与工作经验丰富，接受相关培训次数较多有关。

3.2.3 科室是否有培训后跟进措施以及是否有培训后考核对护士CRBSI认知的影响 本调查显示，科室有进行培训后的跟进措施以及科室有培训后考核的护士知识行为得分均较好。有研究表明，持续性的教育干预能够提高护理人员的认知水平，同时提高了对手卫生及无菌措施的依从性，降低CRBSI发生率[19]。本调查也显示，90%以上的护理人员接受过相关培训和考核，但是否接受过培训与考核并不是影响CRBSI认知和行为的主要因素，说明护士在接受培训和考核后有一定的成效，但仍然有不同维度的认知得分并不是很好，因此，仍需加强后期教育和培训。

4 小结

CRBSI是常见的医院感染，但CRBSI是一个可预防的并发症，加强医护人员的预防感染意识尤为重要[20]。护理人员应当接受关于血管内导管的正确置管、维护和导管相关血流感染预防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作指南[21]。加强护理人员的专业培训，建立和完善感染监控系统，加强手卫生、无菌技术，感染的识别和处理，选择合适的导管、皮肤消毒剂和敷料等措施，只有更清晰的认识到预防感染的重要性，才能防患于未然，将CRBSI的发生率降到最低。