PBL、SP教学法在中医外科学教学中的运用探讨

许 斌，俞 渊，李敏朋，潘 孟，周彦讯，唐宏亮

（广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023）

中医外科学是一门以中医理论为指导、阐述各种外科疾病诊治规律的医学临床主干学科，授课内容包括外科疾病的中医学名称、概念、病因病机和理法方药，内容丰富，但课时十分有限，授课老师在规定课时内只能将授课计划规定的内容匆匆讲授完毕，而不能将理论联系临床实践做更多的教学展开，更不能拿出更多时间与学生互动，其教学效果往往难以保证，甚至会引起学生的厌学情绪［1］。探索出一种临床、教学相融的方法，一直是临床教学研究努力的方向。基于问题学习（problem-based learning，PBL）教学法和标准化病人（standardized patient，SP）教学法是现代医学教学探索出来的新教学法［3-5］，这两种教学方法在临床医学教学中应用日益广泛，笔者在中医外科学教学中引入PBL、SP教学法，取得了较好的效果，现介绍如下。

1 利用PBL教学法拓展外科疾病诊治源流知识

《刘涓子鬼遗方》《外科精要》《外科精义》《世医得效方》《外科正宗》《外科全生集》《外科大成》《疡医心得》等是中医外科发展史上的标志性著作，笔者通过PBL模式结合小组教学法，引导学生系统地学习中医经典，对中医外科学理论发展的脉络进行梳理，对各种疾病论述中的理法方药进行整理、总结，并重点对中医药特色疗法进行拓展性细化学习。

以痈疽为例。痈疽是临床常见病、多发病，但在西医外科学中无此章节，单纯讲授其临床诊疗标准，固然能让学生学到临床之所需，但“痈疽”之名从何而来、发展脉络如何、病名特点如何、疾病临床表现、病因病机的确立依据、“痈”与“疽”二者如何鉴别?作为中医生，不知这些，是无法树立中医思维的，正所谓“源浚者流长，根深者叶茂”，笔者在教学中将“痈疽”的病名特点、临床表现、病因病机、“痈”与“疽”两者鉴别等问题任务分配给各小组学生，先让其查阅古今文献，再进行系统梳理，之后统一集中进行小组讨论，总结“痈疽”古今的发展脉络，使学生对该病有更全面的认识。中医对“痈疽”的认识大致经历了萌芽期（西周至战国）、初步成型期（秦汉）、成熟期（魏晋南北朝）和发展期（隋朝至清朝）［6-12］，在实际教学过程中，首先设置“‘痈疽’疾病名称及临床特点的衍化历史过程”“痈疽的病因病机认识的历史发展脉络”和“痈疽治疗方案的发展历程”三个题目，提前1～2周告知学生，并将学生分为6组，每2组负责1个题目，课前各组独立查阅文献，组织编排相关知识形成汇报材料（PPT形式）。在课堂上，每组学生依次汇报，其余小组进行点评，最后教师再进行总结点评。教师通过该方法引导学生自主学习并较好地掌握了“痈疽”的相关背景，更好地理解其诊治内容。PBL教学方法不仅加强了古籍文献教学，还突显中医外科学的中医特点，也为今后从事中医外科的科学研究奠定了文献查阅能力基础。PBL教学方法强调学生的自主学习能力和多种学习方法的综合运用能力，需要学生具备一定的文献查阅能力，在初期学生往往觉得有些吃力，但通过同学们之间能力的相互展示，以及老师在其中的引导，在后期学生的各方面能力都得到了大幅提升，所汇报的知识面和知识深度都大大超越了教师备课内容，而且学生的自主学习积极性也得到了提升，一旦形成习惯后，学生会将这种能力运用到所有科目的学习过程中，对其整个医学生涯都产生积极影响。

2 PBL结合SP教学法提高学生临床决策能力

中医外科学属于临床实践类课程，教学不仅需要传授理论知识，还需强调临床实践，否则只能是有形无神，无法服务好临床。中医外科学教学引入情境模拟教学方法，设计一个准化病人案例，让学生模拟诊疗过程，在过程中通过情景再现，让学生在模拟与“患者”互动沟通过程中，以问题为导向，引导学生层层深入学习该病种的诊断知识及治疗技能，培养学生临床各种能力，包括问诊能力及技巧、面对患者不规范表述的应变能力、临床信息综合分析能力、病情情况的研判能力、疾病处置能力等一系列临床决策能力，最终形成对疾病诊疗的体验及认知，在情境模拟教学过程中，通过综合运用PBL和SP两种教学方法，让教学过程变得生动有趣，对学生的自学能力、协作精神和医患沟通能力也进行了强化，有望改善传统中医外科教学存在的教育与临床脱节的现状［1］。

以《中医外科学》中“蛇串疮”为例。每5～7名学生为一组，首先由1名学生扮演患者，其主诉为“左侧腰部疼痛3天”，小组其他成员则扮演医生，其中1～2人进行病史询问及体格检查，在病史询问过程中，将疼痛五要素［疼痛激惹和缓解因素、疼痛的特性、疼痛范围（放射）情况、疼痛严重程度和时间］的问诊要点传授给学生，在体格检查尤其是专科检查过程中，引导学生围绕该疾病的诊断标准对临床诊断思路进行再次梳理，当问诊及体格检查结束后，召集学生对采集到的临床信息综合进行综合分析与讨论，重点分析哪些要素是指向诊断，哪些要素是用作鉴别诊断，如仅有皮疹但疼痛不明显需考虑哪些疾病；如虽有皮疹但其位置不在腰部，又有可能诊断为哪些疾病；或仅有疼痛但无明显皮疹，则需与哪些疾病相鉴别；根据现有信息，如需明确诊断还应完成什么检查；根据现有信息，中医辨证及依据是什么？在学生讨论过程中，教师不断引导学生围绕上述问题进行思考，让每个学生提出诊疗思路（包括理法方药），再让其相互交流，点评其他人的诊疗思路的优缺点，综合形成一个整体性的诊疗思路，最后由老师总结，点评在模拟诊疗过程中学生的可取之处及不足，并补充相关知识。情境模拟教学让学生摆脱了教师填鸭式的传统教学法，更强调自我参与、独立思考，以培养学生临床思维及独立临床决策能力为目标，能更好地提升学生临床诊疗思路及技能。

3 PBL结合SP教学法增强学生中医外治疗法实操技能

中医外治疗法历史悠久，是中医药在长期实践过程中逐渐发展形成的具有深厚积淀的特色传统医疗方法。中医外治法经历了数千年的临床验证，具有方法简便、施用灵活、直达病所、疗效显著、副作用少等优势，中医的外治与内治同为中医治疗体系的重要组成部分［13］。《医学源流》中说“外科之法，最重外治”，但在现有高等中医药院校《中医外科学》教材中，内治法运用较为普遍，而外治法所述不多，外治丹药也仅提到九一丹、八二丹、七三丹、五五丹、金黄膏（散）、玉露膏（散）、生肌玉红膏、生肌白玉膏等几种，实则，在中医外治发展历史长河中，产生了大量疗效独特的外治丹药，如在教学中不加以传授，难以展示中医外科的历史发展脉络及中医外科的独特性，更无法让学生明白中医内科、外科的区别所在［14］。

以“疮疡”为例，在这一部分的教学中我们同样可以运用PBL与SP相结合的教学模式，在临床中选择疮疡初期（尚未成脓）、中期（脓成不溃或脓出不畅）及后期（脓毒虽溃，脓液清稀，腐肉难脱，新肉不生，溃疡难愈）等各期典型病例，每个小组负责1个时期的病例，让学生在课前查阅古今相关文献，了解历史上治疗曾经选用了什么外治丹药及其组成，其治疗演变的原因是什么，最后让学生综合所查到的文献，选择一个最佳的丹药，并阐述理由，讨论结束后在老师指导下由该组学生选择对应的患者进行实际操作，并跟踪观察病情变化。在总结讨论环节，教师可以讲解各期的外治丹药使用经验，在教学过程中，还可以结合临床外治法的优势病种，将经验方、有效手段及本学科研究成果纳入教学中，以提高教学效果。

4 小 结

医学生临床学习多是以小组的形式进入科室，非常符合PBL、SP模式教学法小组教学的实际需要，在整个教学过程中，以学生为主，教师仅是引导或者适当讲解，重点是学生分小组收集古今文献，然后模拟整个诊疗过程，在此期间充分思辨，之后教师再次进行归纳总结，引导学生进行深入思考和探索，这种教学方法，使医学生对中医外科学临床常见病、多发病有了更形象生动的认识，并多层次地将临床与教学、科研紧密结合，为形成学生的临床思维及培养学生的临床决策能力提供了有效帮助［15-18］。但不可否认，目前这两种教学方法的实际运用还有待完善，还需要不断探索。