溃疡性结肠炎个案管理模式的应用研究进展

张雪兰，钟美容

（广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011）

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是由环境、遗传、感染和免疫多因素相互作用所致，病变主要限于大肠黏膜与黏膜下层，临床上以反复发作的腹泻、黏液脓血便和腹痛为主要症状［1］，是炎症性肠病（inflammatory boweldisease，IBD）的一种。在北欧和美国每十万人中就有6～8人患病，男女发病率均等且呈上升趋势［2］，由于疾病反复发作，病程迁延难愈，具有癌变倾向，给患者带来严重的负担。UC缓解期维持治疗的时间虽然尚无定论，但至少1年，由于治疗时间较长造成绝大多数患者及家属不能坚持遵医行为，依从性差，导致病情反复，给社会和患者生活质量带来极大的影响［3］。而在20世纪80年代西方国家兴起的个案管理模式，其作为一种新型的医疗服务模式被广泛应用于临床的不同疾病管理。其目的是改善患者症状，降低并发症，减少就诊次数、住院天数和医疗费用，提高患者生活质量和满意度。现将个案管理模式在UC患者中的应用现况进行综述如下。

1 个案管理在UC患者中的实施模式和应用

1.1 模式类型 个案管理是以个案为中心，以整合和提供服务为重点，对患者进行持续跟踪与管理。个案管理是一个涉及多学科的管理性照护的方法，其更注重提供给患者无缝隙的服务，更注重医疗团队之间的协调以及合作，包括住院期间与多学科团队成员之间的沟通，与患者共同协商治疗方案的选择，以及出院后的随访等。它的类型多种多样，按照工作场所来分有三种类型：医院内、医院到社区的（过渡期）、社区的［4］。还有些学者分为两种类型：一种为院内个案管理模式，主要负责患者在医院内的所有医疗护理活动；另一种为院外个案管理模式，也称为社区个案管理模式，是对慢性病患者从病房到社区的长期伴随［5］，是利用社区、家庭和社会的支持系统，按照患者的疾病特点制定个案管理计划，充分整合医疗资源。个案管理模式形式多样，其选择关键在于所应用场所和医疗机构。而院内和院外结合的个案管理模式是前两者的无缝隙对接，成为UC患者一种连续性健康管理服务模式。

1.2 个案管理师 个案管理师由医生、护士、心理医生、营养师等组成，但在实施过程中专科护士或高层次专业护理人员是最重要和有效的个案管理师，是个案管理团队的核心人员［6-7］，原因是护士具有接受广泛教育如生物、心理、社会、护理学等领域的优势［8］。个案管理师应具备良好的沟通能力和人际交往能力、综合的临床判断能力和专业系统的实践评估能力，并接受专业规范的培训和资格认定。在国外如美国的个案管理组织（case management society of America，CMSA），对个案管理师提出了详细的培养及工作计划，对于准入标准也给予了明确的规定［9］。目前国内对UC个案管理师的专业角色缺乏统一的准入标准，相关专业培训、考核体系、工作模式及准入标准等暂未形成，多由医院根据疾病特点、目的和现有的医疗资源自行拟定，而它在实施过程中的可行性和有效性仍有待进一步考证［10］。根据个案管理师职责［11］和UC疾病特点，个案管理师在患者治疗、护理、转运、随访时要确保UC方案的顺利实施，在实施过程中要善于运用综合的专业知识和有效的沟通技巧，多学科合作，协助UC患者在日常的医疗体系和随访中参与决策，及时反馈患者的现况，并与临床人员、患者家属、社会保健机构等进行协作，以适应临床需要。

1.3 UC患者个案管理的实施过程 UC个案管理团队由专科医生、营养师、药师及专科护士等组成。参照国外完善的个案管理体系，在UC患者中实施个案管理。大致分为5个基本步骤，即确认合适的患者、评估、计划、实施和评价。多数学者［12-14］对UC个案管理的研究应用，是根据UC特点组建个案管理团队，团队成员接受专科培训，如UC疾病相关知识、疾病管理档案的建立、沟通技巧、个案管理实施的文件记录与效果评价、UC患者并发症的观察与应对等，经理论和实践考核合格后成为个案管理小组成员。然后分为5个基本步骤实施：①选择合适的UC患者：排除严重合并症、并发症及精神异常者，选择同意加入个案管理的UC患者。②对患者进行全面评估，建立UC患者疾病管理档案：包括患者的病史、家庭背景、工作情况、生活方式或生活能力、疾病认知能力、心理状况及所接受的照护等，进行体格检查、健康评估收集专科疾病资料和信息，如患者有无腹泻、黏液脓血便和腹痛等症状以及肠镜和病理检查结果、实验室检查结果、精神和情绪状况等，明确患者现阶段主要问题，并以此为依据做计划。③制定计划：个案管理者与患者、家属一起对所有疾病资料和信息进行综合分析，提出切实可行的、个体化的综合性计划，共同设定质量标准及预期完成时间，包括UC治疗方案、护理、健康教育、饮食和用药管理等。④实施：对计划的具体操作，包括检查治疗，有关疾病预防、控制、保健和康复；饮食、用药和副作用的监测；及早发现UC肠内、外的并发症、控制医疗费用支出；通过电话、QQ、微信等随访，同时对其家属进行健康教育，使患者采取健康的生活方式，提高其自我管理能力。⑤评价：根据计划实施后，评价UC疾病控制情况、用药依从性、饮食、锻练等目标完成情况，如有无完成的目标及无法完成的目标，找出原因并修改完善已定的计划，制订下一步的新计划，如此循环反复来保证个案管理方案的合理有效。

2 UC个案管理模式的应用效果

2.1 个案管理模式能改善UC患者的症状，提高患者生活质量和依从性 个案管理模式在国外已经有30多年的发展史，目前被应用于多个领域，经过实践证实具有良好的成效，患者及家属对此模式的体验感较好［15-17］。该模式国内最早在中国香港和台湾地区使用。90年代末内地对其有初步接触，但未深入发展应用，在最近几年，个案管理模式逐渐得到内地医疗行业的认可，在多家医院、多个领域进行了尝试。但国内外对个案管理应用于UC患者的研究报道较少，与个案管理相关的研究如延续性护理或自我管理等应用于IBD患者中的研究比较多。张皎［12］将60例炎症性肠病患者随机分两组，每组各30例，试验组接受常规护理和随访，实验组30例在此基础上进行个案护理管理。结果显示实验组使用个案管理模式后患者治愈率和满意度均高于对照组，有利于患者康复，提高生活质量。延续性护理作为院外个案管理中不可缺少的一部分在UC的护理中发挥重要作用，陈晨等［13］研究表明，由延续护理小组对82例溃疡性结肠炎患者进行干预后，结果显示延续性中医护理可改善UC患者的相关症状，提高UC患者的疾病知识水平和生活质量。

UC患者在医院期间接受的个案管理比较系统和集中，但转回社区或家庭后，由于受到时间、空间、人力、物力等因素的影响，患者接受治疗、护理、复诊等信息有限，出院后多采取电话咨询及回访、短信服务或病友联谊会等方式进行管理，而目前利用网络资源在这方面的研究成为热点并取得一些成果。美国Cross等［18］设计UC HAT（溃疡性结肠炎家庭远程管理体系），跟踪随访47例UC患者12个月，结果显示UC HAT可以提高UC患者的生活质量。因为UC患者可以通过家庭单元系统进行健康自测，咨询相关问题，并接受健康教育。家庭单元系统会自动将患者自我报告准确地通过互联网反馈给医护人员，经过判断后为患者提供新的行动计划，并将预警信息传给护士，共同帮助患者监督和处理健康问题。远程网络的兴起打破了时间、空间的限制，大大减少患者的就诊次数、降低住院率，提高患者的依从性和生活质量。

2.2 个案管理模式能降低UC患者的复发率和医疗费用 在当前我国医保预付费的制度下，如何在最短的时间内花最少的费用获得最有效的治疗［19］，是一个广受关注的问题。丹麦健康系统显示，每例UC的医疗花费约2万欧元/（人·年）［20-21］。直接医疗费用的主要组成部分是住院费用和药物治疗，然而由于住院而无法工作等导致的生产力损失产生的间接成本甚至更高［22］，个案管理为高花费及高变异性疾病的患者提供整体性、持续性、协调的照护，包括标准化地应用资源，提供持续性的医疗照护计划等［23］。Elkjaer等［21］将233例中轻度UC患者随机分为对照组和实验组，实验组的患者接受了1年的远程网络干预，包括填写各项症状指标并提供用药指导及复发的应急处理，结果显示患者症状控制、生存质量情况明显优于对照组，而且住院率、门诊量和医疗费用均降低。可见UC个案管理能降低UC患者的再入院率和医疗费用。因为个案管理为UC患者提供了更加系统的、持续的、动态的专业教育管理，让患者得到了适当的监测和信息支持，避免了相关并发症的发生，增强了患者控制疾病的意识。

综上所述，个案管理模式改善了UC患者的症状，缩短患者的住院时间，降低疾病复发率及非计划入院率，降低患者的医疗费用，提高医疗资源的利用率，间接起到了节省医疗资源的作用，同时也提高患者的生活质量、满意度、依从性和自我管理能力。

3 结语

个案管理是在生物－心理－社会医学模式和医疗费用控制管理机制实施下产生的适应临床、社区和市场需求的护理管理模式。其在国外研究和应用比较成熟，但国内尚没有真正构建UC个案管理的指南对临床进行相应管理和指导。在个案管理起步阶段，我们应借鉴国外的成功经验和完善的个案管理框架，根据医院和患者疾病的特点，不断探索适合我国国情的个案管理模式。当前国家提出“医院－社区、家庭、个人”四位一体的连续管理模式，在整合跨学科、跨机构和优势资源中，个案管理模式显得尤为重要。当前我国医联体建设全面推开，双向转诊成效显现，远程医疗协作网建设不断完善，为个案管理模式的全面开展提供了便利条件。互联网的远程干预大大提高了患者的依从性和自我管理能力，提高生存质量，减少患者就诊次数，节约医疗成本。但随着个案管理患者的增加，所需要的人力、物力和财力等成本也随之增加，如何保证个案管理团队有足够的时间和经费持续开展个案管理是今后需进一步研究的内容。