提上睑肌缩短术与额肌瓣悬吊术治疗重度上睑下垂的临床比较

张丽娜，闫媛媛，彭玉华，刘 平

（郑州人民医院眼科，河南 郑州，450000）

上睑下垂为常见眼科疾病，指Müller平滑肌、提上睑肌功能异常，导致上睑下垂，遮盖部分或全部瞳孔。重度上睑下垂患者平视或向上注视时需仰头皱额，随时间延长可能会影响患者颈椎形态，故需尽早对重度上睑下垂患者进行治疗[1]。额肌瓣悬吊术是通过剪开肌瓣内外侧缘形成额肌瓣，与睑板上缘褥式缝合，借助额肌力量提拉上睑[2]。提上睑肌缩短术是通过褥式缝合睑板上缘、上睑提肌，增强上睑提肌力量。本研究以我院重度上睑下垂患者为研究对象，分别行提上睑肌缩短术与额肌瓣悬吊术治疗，对比其临床效果，如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选取2018年6月～2019年5月我院62例重度上睑下垂患者，按照手术方法分组，各31例。缩短组男14例，女17例；年龄7～26岁，平均（16.42±3.85）岁；单侧上睑下垂21例，双侧上睑下垂10例。悬吊组男15例，女16例；年龄6～27岁，平均（16.21±4.03）岁；单侧上睑下垂22例，双侧上睑下垂9例。两组基线资料（性别、年龄）均衡可比（P＞0.05），本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准

（1）纳入标准：符合《眼科学》上睑下垂诊断标准[3]，重度：提上睑肌动度＜4 mm；具备手术指征；患者签署知情同意书。（2）排除标准：下颌瞬目综合征；重症肌无力；直肌功能障碍。

1.3 方法

缩短组行提上睑肌缩短术，用美蓝液标出重睑线，距睑缘5～6 mm。计算提上睑肌缩短量，比例1:4，皮肤松弛者，适当增加提上睑肌缩短量。2%利多卡因注射入手术部位局麻。眼睑缘3～5mm处切开皮肤，切除部分皮下组织，切除1条眼轮匝肌，暴露提上睑肌腱帽附着处。分离提上睑肌，暴露睑板。剪开内外角至节制韧带，充分游离肌肉，不可太靠近眶缘，防止损伤滑车神经或泪腺。提上睑肌与眼睑间放托睑板，提上睑肌处做小切口，长3～4 mm，固定提上睑肌断端，在皮肤表面再次夹住提上睑肌断端。1:4缩短肌肉，睑板内、中、外肌肉层做套环援线，打活结，摘掉肌肉钳，查看上睑缘位置，无异常后褥式缝合睑板与肌肉，缝合皮肤。包扎眼部。术后第2d在创口周围涂抹四环素，保护角膜。术后7d拆线。

悬吊组行额肌瓣悬吊术，用美蓝液标出重睑线，距睑缘4～6 mm。眶上切迹外5～8 mm处，紧贴眉弓下缘做15～20 mm皮肤切口划线，与眉弓平行，以划线为基底，在额部标出长20 mm、高25 mm矩形皮肤分离范围。眼睑、眶上分离区做局部麻醉。沿画线切开上睑皮肤，分离眼轮匝肌，切除1条眼轮匝肌，显露睑板。眉弓下做辅助切口至皮下组织，用2把纹式血管钳牵引额肌、筋膜，分离额肌浅面与皮下组织，额肌、筋膜下缘做水平切口，长15～20 mm，至骨膜。分离额肌、帽状腱膜，两端纵行剪断额肌约15～20 mm。钝性分离上唇轮匝肌深面至眉区，形成隧道，将额肌瓣引至隧道，水平褥式缝合固定在睑板中上1/3处，调整缝线拉紧程度，调整上睑缘至角膜上缘下1.5～2.0 mm。查看双睑是否对称、上睑高度是否正常，调整弧度与高度，无异常后褥式缝合睑板与肌肉，缝合皮肤。包扎眼部。术后第2 d在创口周围涂抹四环素，保护角膜。术后7 d拆线。

1.4 疗效判定标准[4]

正矫：睑缘弧度自然，眼睑开闭正常，上睑缘遮盖角膜上部1～2 mm；欠矫：上睑缘遮盖角膜上部＞2 mm；过矫：上睑缘遮盖角膜上部＜1 mm。正矫计入矫正率。

1.5 观察指标

（1）比较两组手术时间、愈合情况。（2）对比两组术后3个月矫正率。（3）根据术眼睑裂高度评价两组术后3个月治疗满意度，非常满意：7～8 mm；基本满意：5～6 mm；不满意：＞8 mm或＜5 mm。非常满意、基本满意计入总满意度。（4）于术前、术后3个月行泪膜破裂时间、泪液分泌试验、角膜荧光染色检查，泪膜破裂时间＜10 s为泪膜不稳定，泪液分泌试验观察时间5 min，滤纸潮湿长度＜5 mm为低分泌，角膜荧光染色检查观察4个象限角膜着色情况，0分：无着色，1分：分散点状着色，2分：略密集着色，3分：密集着色，总分12分。（5）对比两组术后3个月并发症（结膜脱垂、倒睫、眼睑闭合不全、暴露性角膜炎）发生率。

1.6 统计学分析

2 结果

2.1 手术时间、愈合情况

缩短组手术时间短于对照组（P＜0.05），愈合情况对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 术后3个月矫正率

缩短组术后3个月矫正率92.68%与悬吊组的87.50%对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 术后3个月治疗满意度

缩短组术后3个月治疗满意度90.24%高于悬吊组72.50%（P＜0.05），见表3。

2.4 泪膜破裂时间、泪液分泌试验、角膜荧光染色检查结果

术前、术后3个月两组泪膜破裂时间、泪液分泌试验、角膜荧光染色检查结果对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

2.5 术后3个月并发症发生率

缩短组术后3个月并发症发生率12.20%低于悬吊组30.00%（P＜0.05），见表5。

表1 两组手术时间、愈合情况比较[n（%）]

表2 两组术后3个月矫正率比较[n（%）]

表3 两组术后3个月治疗满意度比较[n（%）]

表4 两组泪膜破裂时间、泪液分泌试验、角膜荧光染色检查结果比较（）

表4 两组泪膜破裂时间、泪液分泌试验、角膜荧光染色检查结果比较（）

表5 两组术后3个月并发症发生率对比[n（%）]

3 讨论

上睑下垂多由提上睑肌发育异常或相关神经缺损引起，此外，外伤性、肌源性、神经源性、机械性等后天因素也可引起上睑下垂[5-6]。上睑下垂可影响患者容貌，引起视力减退。因此，应尽早进行手术治疗。

重度上睑下垂患者纵行额肌纤维垂直走行在眶部眼轮匝肌表面、皮下脂肪小叶，多在眉区皮肤、皮下脂肪层停止，不与眼轮匝肌交叉。额肌、提上睑肌是负责睁眼的肌群，额肌、提上睑肌肌力减弱会导致睁眼力量下降，无法对抗闭眼强度[7-8]。以往临床常采用额肌瓣悬吊术治疗重度上睑下垂，借助额肌力量提拉眼睑。额肌瓣悬吊术改变提上睑肌上提运动方向，根本解决上睑下垂问题。额肌瓣悬吊术主要适用于存在联带运动的上睑下垂患者、重度上睑下垂患者、提上睑肌肌力较差者。但多项研究指出，额肌瓣悬吊术后眼睑上抬方向为垂直向上，与生理提上睑肌收缩力量方向形成近90°角的改变，不符合生理学特征，术后易出现睑裂闭合不全、上睑迟滞等并发症[9-10]。多数重度上睑下垂患者提上睑肌肌力差，腱膜菲薄，而眶内段横纹肌发育良好，具有行提上睑肌缩短术的解剖基础。提上睑肌缩短术可增加提上睑肌肌力，维持肌肉生理运动方向，符合人体生理学特征，术后眼睑开闭正常，手术切口较小，术后恢复快、美观度高[11]。提上睑肌缩短术主要适用于提上睑肌肌力≥4mm的老年性、先天性、外伤性等各类型上睑下垂患者，但禁用于眼部急慢性炎症患者、提上睑肌肌力≤3mm的上睑下垂患者、提上睑肌肌力较差者。研究发现，改良提上睑肌缩短术治疗重度先天性上睑下垂患者，疗效确定，眼睑生理功能矫正及外观改善效果满意[12]。本研究结果显示，缩短组术后3个月矫正率92.68%与悬吊组的87.50%对比，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗满意度90.24%高于悬吊组72.50%（P＜0.05），说明提上睑肌缩短术与额肌瓣悬吊术均可有效治疗重度上睑下垂，矫正效果相当，但提上睑肌缩短术治疗满意度高。

额肌瓣悬吊术通过将额肌缝在睑板中上1/3处，对上睑施加垂直向上力量，防止上睑下垂，但会改变睫毛方向，术后易发生倒睫。而提上睑肌缩短术以1：4缩短提上睑肌，但仍保持提上睑肌原有走行、运动方向，向上向后牵拉、上抬上睑，符合生物力学[13]。行额肌瓣悬吊术患者术后上睑自然悬挂位置偏高，上睑不易闭合，而行提上睑肌缩短术患者上睑自然悬挂位置低，有利于减少眼睑闭合不全发生[14]。眼睑闭合不全会导致角膜暴露干燥，可能引起炎症反应，形成暴露性角膜炎，通过促进眼睑闭合，可减少暴露性角膜炎发生。提上睑肌结膜面分离位置偏高，会导致结膜失去支撑，易发生脱垂，通过悬挂穹隆部结膜可防止结膜脱垂发生。本研究还显示，缩短组术后3个月并发症发生率12.20%低于悬吊组30.00%（P＜0.05），说明与额肌瓣悬吊术相比，提上睑肌缩短术治疗重度上睑下垂患者，术后并发症少。

制作额肌瓣时，将麻醉药注射在分离区皮下与骨膜表面，不仅减轻对额肌瓣损伤，而且易于分离额肌瓣。在眶上缘下先辨认眼轮匝肌与额肌交汇部位，在此做一横切口，切开额肌纤维，将帽状腱膜与额肌分离，可减轻额肌损伤引起的额肌纤维化。手术应注意：（1）将上睑提肌或额肌筋膜瓣固定在睑板上1/3部位，过高可能导致矫正不足，过低可能引起成角畸形，为便于缝合，仅切除部分睑板前眼轮匝肌；（2）松解节制韧带时，分离高度以术中矫正效果为准；（3）术中使用肾上腺素注射液、地塞米松注射液浸润纱布敷贴，可预防术后肉芽增生、血肿形成；（4）上睑提肌腱膜走行方向会导致内侧睑板上缘上睑提肌腱膜薄弱或缺，行上睑提肌缩短术治疗重度上睑下垂的同时，可行改良水平额肌瓣悬吊术，避免上述缺陷发生[15]。

综上所述，提上睑肌缩短术与额肌瓣悬吊术均可有效治疗重度上睑下垂，矫正效果相当，但提上睑肌缩短术治疗满意度高，并发症少，具有较高的安全性。