提上睑肌缩短术与额肌瓣悬吊术治疗重度上睑下垂的临床比较
2019-03-17张丽娜闫媛媛彭玉华
张丽娜,闫媛媛,彭玉华,刘 平
(郑州人民医院眼科,河南 郑州,450000)
上睑下垂为常见眼科疾病,指Müller平滑肌、提上睑肌功能异常,导致上睑下垂,遮盖部分或全部瞳孔。重度上睑下垂患者平视或向上注视时需仰头皱额,随时间延长可能会影响患者颈椎形态,故需尽早对重度上睑下垂患者进行治疗[1]。额肌瓣悬吊术是通过剪开肌瓣内外侧缘形成额肌瓣,与睑板上缘褥式缝合,借助额肌力量提拉上睑[2]。提上睑肌缩短术是通过褥式缝合睑板上缘、上睑提肌,增强上睑提肌力量。本研究以我院重度上睑下垂患者为研究对象,分别行提上睑肌缩短术与额肌瓣悬吊术治疗,对比其临床效果,如下。
1 资料及方法
1.1 一般资料
选取2018年6月~2019年5月我院62例重度上睑下垂患者,按照手术方法分组,各31例。缩短组男14例,女17例;年龄7~26岁,平均(16.42±3.85)岁;单侧上睑下垂21例,双侧上睑下垂10例。悬吊组男15例,女16例;年龄6~27岁,平均(16.21±4.03)岁;单侧上睑下垂22例,双侧上睑下垂9例。两组基线资料(性别、年龄)均衡可比(P>0.05),本研究经我院医学伦理委员会批准。
1.2 入选标准
(1)纳入标准:符合《眼科学》上睑下垂诊断标准[3],重度:提上睑肌动度<4 mm;具备手术指征;患者签署知情同意书。(2)排除标准:下颌瞬目综合征;重症肌无力;直肌功能障碍。
1.3 方法
缩短组行提上睑肌缩短术,用美蓝液标出重睑线,距睑缘5~6 mm。计算提上睑肌缩短量,比例1:4,皮肤松弛者,适当增加提上睑肌缩短量。2%利多卡因注射入手术部位局麻。眼睑缘3~5mm处切开皮肤,切除部分皮下组织,切除1条眼轮匝肌,暴露提上睑肌腱帽附着处。分离提上睑肌,暴露睑板。剪开内外角至节制韧带,充分游离肌肉,不可太靠近眶缘,防止损伤滑车神经或泪腺。提上睑肌与眼睑间放托睑板,提上睑肌处做小切口,长3~4 mm,固定提上睑肌断端,在皮肤表面再次夹住提上睑肌断端。1:4缩短肌肉,睑板内、中、外肌肉层做套环援线,打活结,摘掉肌肉钳,查看上睑缘位置,无异常后褥式缝合睑板与肌肉,缝合皮肤。包扎眼部。术后第2d在创口周围涂抹四环素,保护角膜。术后7d拆线。
悬吊组行额肌瓣悬吊术,用美蓝液标出重睑线,距睑缘4~6 mm。眶上切迹外5~8 mm处,紧贴眉弓下缘做15~20 mm皮肤切口划线,与眉弓平行,以划线为基底,在额部标出长20 mm、高25 mm矩形皮肤分离范围。眼睑、眶上分离区做局部麻醉。沿画线切开上睑皮肤,分离眼轮匝肌,切除1条眼轮匝肌,显露睑板。眉弓下做辅助切口至皮下组织,用2把纹式血管钳牵引额肌、筋膜,分离额肌浅面与皮下组织,额肌、筋膜下缘做水平切口,长15~20 mm,至骨膜。分离额肌、帽状腱膜,两端纵行剪断额肌约15~20 mm。钝性分离上唇轮匝肌深面至眉区,形成隧道,将额肌瓣引至隧道,水平褥式缝合固定在睑板中上1/3处,调整缝线拉紧程度,调整上睑缘至角膜上缘下1.5~2.0 mm。查看双睑是否对称、上睑高度是否正常,调整弧度与高度,无异常后褥式缝合睑板与肌肉,缝合皮肤。包扎眼部。术后第2 d在创口周围涂抹四环素,保护角膜。术后7 d拆线。
1.4 疗效判定标准[4]
正矫:睑缘弧度自然,眼睑开闭正常,上睑缘遮盖角膜上部1~2 mm;欠矫:上睑缘遮盖角膜上部>2 mm;过矫:上睑缘遮盖角膜上部<1 mm。正矫计入矫正率。
1.5 观察指标
(1)比较两组手术时间、愈合情况。(2)对比两组术后3个月矫正率。(3)根据术眼睑裂高度评价两组术后3个月治疗满意度,非常满意:7~8 mm;基本满意:5~6 mm;不满意:>8 mm或<5 mm。非常满意、基本满意计入总满意度。(4)于术前、术后3个月行泪膜破裂时间、泪液分泌试验、角膜荧光染色检查,泪膜破裂时间<10 s为泪膜不稳定,泪液分泌试验观察时间5 min,滤纸潮湿长度<5 mm为低分泌,角膜荧光染色检查观察4个象限角膜着色情况,0分:无着色,1分:分散点状着色,2分:略密集着色,3分:密集着色,总分12分。(5)对比两组术后3个月并发症(结膜脱垂、倒睫、眼睑闭合不全、暴露性角膜炎)发生率。
1.6 统计学分析
2 结果
2.1 手术时间、愈合情况
缩短组手术时间短于对照组(P<0.05),愈合情况对比,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。
2.2 术后3个月矫正率
缩短组术后3个月矫正率92.68%与悬吊组的87.50%对比,差异无统计学意义(P>0.05),见表2。
2.3 术后3个月治疗满意度
缩短组术后3个月治疗满意度90.24%高于悬吊组72.50%(P<0.05),见表3。
2.4 泪膜破裂时间、泪液分泌试验、角膜荧光染色检查结果
术前、术后3个月两组泪膜破裂时间、泪液分泌试验、角膜荧光染色检查结果对比,差异无统计学意义(P>0.05),见表4。
2.5 术后3个月并发症发生率
缩短组术后3个月并发症发生率12.20%低于悬吊组30.00%(P<0.05),见表5。
表1 两组手术时间、愈合情况比较[n(%)]
表2 两组术后3个月矫正率比较[n(%)]
表3 两组术后3个月治疗满意度比较[n(%)]
表4 两组泪膜破裂时间、泪液分泌试验、角膜荧光染色检查结果比较()
表4 两组泪膜破裂时间、泪液分泌试验、角膜荧光染色检查结果比较()
表5 两组术后3个月并发症发生率对比[n(%)]
3 讨论
上睑下垂多由提上睑肌发育异常或相关神经缺损引起,此外,外伤性、肌源性、神经源性、机械性等后天因素也可引起上睑下垂[5-6]。上睑下垂可影响患者容貌,引起视力减退。因此,应尽早进行手术治疗。
重度上睑下垂患者纵行额肌纤维垂直走行在眶部眼轮匝肌表面、皮下脂肪小叶,多在眉区皮肤、皮下脂肪层停止,不与眼轮匝肌交叉。额肌、提上睑肌是负责睁眼的肌群,额肌、提上睑肌肌力减弱会导致睁眼力量下降,无法对抗闭眼强度[7-8]。以往临床常采用额肌瓣悬吊术治疗重度上睑下垂,借助额肌力量提拉眼睑。额肌瓣悬吊术改变提上睑肌上提运动方向,根本解决上睑下垂问题。额肌瓣悬吊术主要适用于存在联带运动的上睑下垂患者、重度上睑下垂患者、提上睑肌肌力较差者。但多项研究指出,额肌瓣悬吊术后眼睑上抬方向为垂直向上,与生理提上睑肌收缩力量方向形成近90°角的改变,不符合生理学特征,术后易出现睑裂闭合不全、上睑迟滞等并发症[9-10]。多数重度上睑下垂患者提上睑肌肌力差,腱膜菲薄,而眶内段横纹肌发育良好,具有行提上睑肌缩短术的解剖基础。提上睑肌缩短术可增加提上睑肌肌力,维持肌肉生理运动方向,符合人体生理学特征,术后眼睑开闭正常,手术切口较小,术后恢复快、美观度高[11]。提上睑肌缩短术主要适用于提上睑肌肌力≥4mm的老年性、先天性、外伤性等各类型上睑下垂患者,但禁用于眼部急慢性炎症患者、提上睑肌肌力≤3mm的上睑下垂患者、提上睑肌肌力较差者。研究发现,改良提上睑肌缩短术治疗重度先天性上睑下垂患者,疗效确定,眼睑生理功能矫正及外观改善效果满意[12]。本研究结果显示,缩短组术后3个月矫正率92.68%与悬吊组的87.50%对比,差异无统计学意义(P>0.05),治疗满意度90.24%高于悬吊组72.50%(P<0.05),说明提上睑肌缩短术与额肌瓣悬吊术均可有效治疗重度上睑下垂,矫正效果相当,但提上睑肌缩短术治疗满意度高。
额肌瓣悬吊术通过将额肌缝在睑板中上1/3处,对上睑施加垂直向上力量,防止上睑下垂,但会改变睫毛方向,术后易发生倒睫。而提上睑肌缩短术以1:4缩短提上睑肌,但仍保持提上睑肌原有走行、运动方向,向上向后牵拉、上抬上睑,符合生物力学[13]。行额肌瓣悬吊术患者术后上睑自然悬挂位置偏高,上睑不易闭合,而行提上睑肌缩短术患者上睑自然悬挂位置低,有利于减少眼睑闭合不全发生[14]。眼睑闭合不全会导致角膜暴露干燥,可能引起炎症反应,形成暴露性角膜炎,通过促进眼睑闭合,可减少暴露性角膜炎发生。提上睑肌结膜面分离位置偏高,会导致结膜失去支撑,易发生脱垂,通过悬挂穹隆部结膜可防止结膜脱垂发生。本研究还显示,缩短组术后3个月并发症发生率12.20%低于悬吊组30.00%(P<0.05),说明与额肌瓣悬吊术相比,提上睑肌缩短术治疗重度上睑下垂患者,术后并发症少。
制作额肌瓣时,将麻醉药注射在分离区皮下与骨膜表面,不仅减轻对额肌瓣损伤,而且易于分离额肌瓣。在眶上缘下先辨认眼轮匝肌与额肌交汇部位,在此做一横切口,切开额肌纤维,将帽状腱膜与额肌分离,可减轻额肌损伤引起的额肌纤维化。手术应注意:(1)将上睑提肌或额肌筋膜瓣固定在睑板上1/3部位,过高可能导致矫正不足,过低可能引起成角畸形,为便于缝合,仅切除部分睑板前眼轮匝肌;(2)松解节制韧带时,分离高度以术中矫正效果为准;(3)术中使用肾上腺素注射液、地塞米松注射液浸润纱布敷贴,可预防术后肉芽增生、血肿形成;(4)上睑提肌腱膜走行方向会导致内侧睑板上缘上睑提肌腱膜薄弱或缺,行上睑提肌缩短术治疗重度上睑下垂的同时,可行改良水平额肌瓣悬吊术,避免上述缺陷发生[15]。
综上所述,提上睑肌缩短术与额肌瓣悬吊术均可有效治疗重度上睑下垂,矫正效果相当,但提上睑肌缩短术治疗满意度高,并发症少,具有较高的安全性。