CO2激光和皮下组织修剪对臭汗症治疗的meta分析

徐 爽，高 亮，赵鑫鑫，李俊岑，陈 晶，金 昊

（1.成都武侯华人医联丽元医疗美容门诊部,四川 成都,610000；2.成都医学院实验技术教研室,四川 成都，610081）

臭汗症俗称狐臭，腋臭，好发于青壮年女性，系腋窝大汗腺分泌异常所致[1]。该病主要由于腋窝下大汗腺产生特殊气味而对患者的心理、形象和社交等方面产生不良影响。目前已知的治疗手段多是通过物理手段破环大汗腺，减少汗腺的分泌物来减轻臭汗症的症状[2]。这些手段主要包括手术和非手术治疗，其中手术治疗主要有CO2激光疗法、小切口骚刮法和皮下组织修剪等[2]。虽然已经有多篇文献报道了关于CO2激光疗法和皮下组织修剪法之间临床疗效的比较，但是，因为每篇研究报道的样本量有限，而且缺乏系统的数据分析，对于两者临床疗效的优劣仍然存在不少争议。因此，本文就两者的临床效果进行Meta分析，为临床决策提供统计学支持。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

对于具有以下特征的文献给予纳入：（1）研究方式为随机对照实验，实验对象的性别不限、年龄不限，狐臭程度不限，单双侧发病不限。（2）实验组为CO2激光治疗，对照组为皮下组织修剪。（3）两组间治疗臭汗症后单次治愈率，总有效率，总并发症发生率为评价指标。（4）患者均自愿选择治疗方法。

1.2 排除标准

对于具有以下特征的文献给予排除：（1）诊断不明确:没有经过患者、家属及科室三名医务人员共同确认有明显臭味的。（2）有明显手术及麻醉禁忌证，女性患者没有避开月经期的。（3）顶泌汗腺尚未发育成熟，年龄不满18岁。（4）两组间患者年龄和性别比例存在明显差异，不具有可比性的。

1.3 检索策略

计算机检索 Pubmed数据库，检索词为"Bad smell","Body smell","Body sweat","CO2 laser treatment","Subcutaneous tissue trimming"。在中国知网中文数据库和万方数据库中检索，检索词为：“腋臭”，“臭汗症”，“狐臭”，“CO2激光”，“皮下组织修剪”

1.4 文献资料提取

文献资料先由两位评价者独立对文献摘要进行阅读和筛选，初步排除不符合标准的文献。之后通过阅读全文，交叉核对试验结果，对符合纳入标准的文献进行纳入。如果在文献评价和筛选过程中出现意见不统一，则由第三位评价者介入并相互讨论，做出筛选。

1.5 文献质量评价

每一项试验的质量分别由两位评价者交叉核对。评价依据为Cochrane Handbook5.0推荐使用的评价标准[3]。当出现意见不统一时，则第三位评价者介入协助解决。最终的评价按照“是”，“否”和“不清楚”作为结果录入计算机。评价结果见表 2

1.6 数据统计方法

本研究采用统计软件 Revman5.2对纳入的数据进行Meta分析。评价指标选取术后单次治愈率、总体有效率、总并发症发生率、皮下血肿发生率、皮肤坏死发生率、感染发生率和瘢痕发生率进行分析，并计算 95% 可信区间。用χ2检验分析各研究结果间的异质性，检验水准α设为0.05。若P＜ 0.05或者I2＞30%，则说明纳入研究结果之间异质性较高，采用随机效应模型进行数据合并分析。反之，说明纳入研究结果异质性较低，则采用固定效应模型进行数据合并分析。合并效应量检验时，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本纳入情况

截止到2019年10月18日，本研究通过计算机检索到相关文献614篇，经多为评价者筛选后，对其中符合要求的5篇研究予以纳入。研究总计618例患者。纳入文献的基本信息见表1。文献筛选流程图见图1。

2.2 纳入文献的研究结果见表2，纳入文献的偏倚风险总结见表3 。

图1 文献筛选流程图

2.3 处理结果

2.3.1 患者术后单次治愈率的meta分析结果对纳入的5项研究中的单次治愈率进行meta分析。结果见图2。异质性检验的结果显示5项研究间存在异质性（P＜0.05，I2=67%），故采用随机效应模型进行分析。计算合并效应的检验统计量Z=4.45（P＜0.05）,故可认为皮下组织修剪治疗臭汗症的单次治愈率优于CO2激光治疗，具有统计学意义。

2.3.2 患者术后总有效率的meta分析结果对纳入的5项研究中的总有效率进行meta分析。结果见图3。异质性检验的结果显示5项研究间没有明显异质性（P＞0.05，I2=0%），故采用固定效应模型进行分析。计算合并效应的检验统计量Z=5.80（P＜0.05）,故可以认为皮下组织修剪治疗臭汗症的治疗效果优于CO2激光治疗，具有统计学意义。

2.3.3 患者术后总并发症发生率的meta分析结果

表1 纳入文献基本信息

表2 纳入文献的数据列表

表3 纳入文献的偏倚风险总结

对纳入的5项研究中的总并发症发生率进行meta分析。结果见图4。异质性检验的结果显示5项研究间存在异质性（P＞0.05，I2=52%），故采用随机效应模型进行分析。计算合并效应的检验统计量Z=0.88（P＞0.05）,故可以认为两组间术后总并发症发生率无明显差异。①对纳入的5项研究中的皮下血肿发生率进行meta分析。结果见图5。异质性检验的结果显示5项研究间没有明显异质性（P＞0.05，I2=23%），故采用固定效应模型进行分析。计算合并效应的检验统计量Z=0.98（P＞0.05,故可以认为两组间术后血肿发生率无明显差异。②对纳入的5项研究中的皮肤坏死发生率进行meta分析。结果见图6。异质性检验的结果显示5项研究间没有明显异质性（P＞0.05，I2=0%），故采用固定效应模型进行分析。计算合并效应的检验统计量Z=2.12（P＜0.05）,故可以认为皮下组织修剪治疗臭汗症术后皮肤坏死发生率高于CO2激光治疗，具有统计学意义。③对纳入的5项研究中的感染发生率进行meta分析。结果见图7。异质性检验的结果显示5项研究间没有明显异质性（P＞0.05，I2=0%），故采用固定效应模型进行分析。计算合并效应的检验统计量Z=0.85（P＞0.05），故可以认为两组间术后感染发生率无明显差异。④对纳入的5项研究中的瘢痕发生率进行meta分析。结果见图8。异质性检验的结果显示5项研究间没有明显异质性（P＞0.05，I2=0%），故采用固定效应模型进行分析。计算合并效应的检验统计量Z=0.92（P＞0.05），故可以认为两组间术后瘢痕发生率无明显差异。

3 讨论

3.1 研究质量

本次研究纳入符合要求的文献总计5篇，其中部分数据在异质性检验中出现异质性较高的情况，这可能与不同医院的手术条件、术者手术技术以及术后护理关注程度的不同有关。同时，在纳入的研究中，也可能存在因为患者的性别、年龄、瘢痕体质、腋臭分度程度以及基础患病情况的不同而存在系统误差。另外，本次研究总计收录618例患者，可能因数据库单一、文献检索不全、样本数据小，部分病理未被报道，而产生选择性偏倚。

3.2 术后单次治愈率和总有效率分析

图2 CO2激光治疗和皮下组织修剪术后患者单次治愈率的分析

图3 CO2激光治疗和皮下组织修剪术后患者总有效率的分析

图4 CO2激光治疗和皮下组织修剪术后患者总并发症的发生率分析

图5 CO2激光治疗和皮下组织修剪术后患者皮肤血肿的发生率分析

图6 CO2激光治疗和皮下组织修剪术后患者皮肤坏死的发生率分析

图7 CO2激光治疗和皮下组织修剪术后患者感染的发生率分析

图8 CO2激光治疗和皮下组织修剪术后患者瘢痕的发生率分析

本次研究结果显示：两组间患者手术单次治愈率和总有效率存在统计学差异，皮下组织修剪治疗组的单次治愈率和总有效率均高于CO2激光治疗组。可能原因如下：CO2激光治疗腋臭是利用激光束直接使毛囊及其周围组织和汗腺汽化凝固，变性坏死，以使汗腺体萎缩，导管闭合，使大汗腺失去功能，达到治疗目的[6]。但是，激光治疗需要经过毛囊口破坏毛囊和顶泌汗腺组织，治疗时容易产生气化范围不够，因而，部分顶泌汗腺只破坏了导管部，而未破坏分泌部，遗留的汗腺经组织修复后或可重新具有分泌功能[7]，这就使CO2激光治疗术后病人容易复发。有文献报道[8-9]，对于CO2激光治疗单次治疗无效的患者可进行多次治疗取得较满意的治疗效果。而皮下汗腺组织修剪法则是在与皮面平行的平面上对大汗腺进行去除，只要手术平面和大汗腺分布的层次相同，就能将大汗腺彻底去除[5]。罗文跃[4]等研究结果显示：采用直视下顶泌汗腺微创剔除术对腋臭治疗的疗效明显优于CO2激光法。

3.4 术后并发症分析

本次研究结果显示：两组间总并发症发生率没有明显差异，但引用的数据之间存在异质性。为探究异质性的来源，本文把总并发症按类型分为：血肿、坏死、感染、瘢痕等4个亚组，再次对其发生率进行分析，结果显示：4个亚组中引用的数据均无明显异质性。由此考虑：两组间总并发症发生率的数据异质性可能与不同术者的操作习惯，以及不同医院术后护理关注的不同方面引起的偏倚相关。本结果还显示：两组间血肿、感染、瘢痕的发生率无统计学差异，然而，术后坏死率存在明显统计学差异，皮下组织修剪治疗组术后皮肤坏死发生率高于CO2激光治疗组。其可能原因如下：皮下汗腺组织修剪法相对于CO2激光治疗而言，破坏组织面积大，止血不彻底时容易出现血肿，甚至导致局部的血液循环不良，进而组织发生坏死。CO2激光对生物组织的作用以热效应比较突出，聚焦后的焦点温度可达 1500℃，可在瞬间将小范围组织汽化凝固，使小血管封闭而达到止血的目的，这些特点可使治疗中减少出血，减少感染机会，进而降低了术后皮肤坏死率[6]。尽管CO2激光治疗以热效应为主，但是在治疗过程中也会出现皮下出血，术后出现感染、蜂窝点状浅表瘢痕[10]。皮下组织修剪法虽然手术范围广，出血较多，但是术后伤口一期愈合率高、瘢痕隐蔽[11]。可以说，两种术式治疗臭汗症各有优缺点[9]。

综上所述，手术切除汗腺是目前彻底治疗臭汗症的主要方法[12-13]，皮下组织修剪的在治疗效果上要略优于CO2激光治疗术，但同时也具有术后并发症高，瘢痕发生几率大，手术操作技术要求高术后需要严格制动的缺点[9]。而CO2激光治疗则具有手术时间短，并发症少，创面美观，手术恢复快，费用低的优点[5]。但是其单次治愈率低，往往需要2～3次的治疗才能达到满意的效果[14]。因此，在临床上进行手术术式的选择上应充分结合患者的具体情况和患者意愿进行慎重抉择，以获得更好的效果。