大健康指导下的“老有所为”理念评析

宇 寰，刘群英，杨 芳

（1.安徽医科大学护理学院，安徽合肥230601；2.安徽医科大学医学人文研究中心，安徽合肥233032）

到2016年末，我国0～14岁人口2.31亿，占总人口比重为16.7%，65岁及以上人口1.49亿，占比10.8%，总抚养比为37.9，总和生育率为1.18低于国际水平。上述数据显示我国未来青壮年人口急剧减少，老龄化问题日趋严重。同期，中国大陆人均预期寿命，2017年数据已达75.7岁，经济学人智库2015年对全球80个国家和地区进行了死亡质量指数的评分，中国大陆位居全球第71位。在人均预期寿命延长的同时，死亡质量指数评分堪忧，老年人晚年生命质量引发关注。事实上，伴随少子老龄化、人口高龄化、家庭空巢化、居住小型化等社会变化，在“未富先老”和“未备而老”的双重压力下，当前老年人孤独、抑郁，甚至自杀等报道屡见不鲜[1]。为此，国务院办公厅在结合老年期生理特征与心理预期的基础上，正式出台《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》，在全社会范围内提倡并鼓励老年人的社会参与，切实开发老年人力资源，改善老年人社会参与的条件与环境，培育积极老龄观，践行“老有所为”。

作为老龄化社会的客观诉求，如何践行“老有所为”值得学术界思考。研究者认为，健康是“老有所为”的第一要素，只有在保障个体健康的基础上，才能讨论其对他人的帮助。当前，我国政府为促进全民健康，倡导健康文明的生活方式，建设性提出《“健康中国2030”规划纲要》，重点强调“大健康”的理念。《规划纲要》进一步阐释要用“大健康”的理念去思考、指导、解决社会生活中的普遍问题，符合时代的需要和人民的利益。因此，本文通过透视健康概念的发展演变，解释“大健康”理念，界定“老有所为”的内涵并陈述其国内外实践研究，通过论证二者的辩证关系，最后提出对老年人“老有所为”社会实践的几点意见。

一、健康概念的发展演变与“大健康”理念的提出

健康是人类生存与发展的必要条件。目前普遍认知的健康三维观是世界卫生组织于1948年提出的“健康是在躯体上、心理上和社会适应上的一种完善状态，而不是没有疾病与虚弱”[2]，健康三维观打破了生物医学模式的桎梏，兼顾了人的自然属性与社会属性。1989年，WHO对健康定义进行了更新，增加了道德健康维度，强调了健康应该包括以道德为本、受舆论监督、遵守职业美德和道德约束等高级准则，健康四维观增加了人的道德属性。

然而，随着疾病谱的不断变化，传统的寄生虫、传染病、营养不良等问题已不再成为危害人类生命的主要因素，与社会适应和心理承受能力相关的精神障碍、心脑血管疾病、暴饮暴食、物质依赖等问题成为人类健康的主要挑战者，个体在患病状态与自理能力之间的因果关系被质疑，有关健康的概念和范围在中西方学术界引发广泛讨论。荷兰学者Huber提出，WHO的健康概念虽克服了对健康的负面认识，但由于其开放性的构想已与老龄化、慢性病等时代特点发生矛盾，定义中强调的complete health使得“大多数人大部分时间都不健康”，不利于新时代背景下的全球化健康管理，因此，他提出健康的内涵应重点向个体适应能力和自我管理方面过渡[3]。Saylor C提出了the circle of health的概念框架，指出健康的概念框架是个体作为一个整体和传统卫生策略的基础，需要包括平衡、能量、身心整合等概念[4]。Robert H提出健康的概念还应该包括接受和容忍，他认为，个人、社会与国家如果是偏执的、充满敌意的，那么都不能定义为健康[5]。

伴随西医东渐，医学模式及健康内涵涌入中国，我国学者在不断学习的基础上也开展了本国卫生事业上对于健康观的探索。李恩昌等提出科学健康观，认为人民健康是反映社会政治、经济、文化和自然生态发展优劣的主要综合指标，促进人民健康是执政党、政府及全社会的主要责任和共同远景[6]。赵若琳等探析了中医生态健康观，在天人相应、顺应四时的中医核心理念中提出生态健康观应注重人与自然的关系，强调人与自然的和谐相处[7]。赵驰等在对健康的内涵与核心概念界定的基础上，认为心理和精神健康是新的健康观的首要因素，心理调适能力是心理和精神健康的核心[8]。

“大健康”理念在此时代背景下应运而生。《“健康中国2030”规划纲要》中正式将“大健康”纳入国家统筹战略。作为一种根据时代发展而被提出的全局理念，“大健康”覆盖人的一生——衣食住行与生老病死。“大健康”提倡自我健康管理，关注各类影响健康的危险因素和误区，是基于对生命全程全面呵护的理念指导下提出来的。值得一提的是，“大健康”不仅是“治病”，也包括“治未病”，消除亚健康，提高身体素质，作为一种多维的健康观，不仅包括身体健康，还包含精神、心理、社会、环境、道德等维度的全面健康，提倡的不仅是科学的生活方式，更有正确的消费理念等，所涉及范畴包括各类健康信息、产品和服务，也融合了社会组织为了满足全民的健康需求而所采取的行动。多位学者对“大健康”的理论内涵与其价值进行了剖析。闫希军等进一步阐述了“大健康”理念，即以国家健康价值观为核心,强调人、社会及生态和谐,追求天人合一,神形和通；实现包括躯体健康、心理健康,履行社会责任的能力健康和道德健康在内的整体的、全面的全社会健康，以提高生命质量[9,10]，其中个体履行社会责任的能力健康是“大健康”的核心，作为个人社会维度健康的象征。从哲学角度，王一方提出，“大健康”丰富了健康的学术认知与政治承担，对健康的理解包括健康—亚健康—非健康的疾病、衰老、失能、残障，个体健康和群体健康，健康的生活方式和环境危险因素的控制，体育健身和德育修身等，“大健康”范围涵盖生、老、病、死的生命全周期[11]。金琳雅等人分析了“大健康”的理论价值，从关口前移、目标上移和重点下移三个层次找寻健康中国战略的靶点，同时提出“大健康”理念可引导民众重视健康管理，缓解“看病难、看病贵”，和谐医患关系，应从医方—社会两方视角共同促进“大健康”国家战略的实现[12]。此外，有关健康养老、医养结合、留守老人供养制度等诸多问题也从“大健康”视角展开讨论。

二、“老有所为”的实证与实践

在人口老龄化进程中，全球各国皆不同程度面临着老龄人口的医疗服务与养老保障等诸多问题，世界卫生组织于2002年正式提出了《积极老龄化——政策框架》（Active Aging：A Policy Framework）以满足人们提高健康的预期寿命和生命质量的需求。积极老龄化政策框架包括三大支柱方向——健康、参与和保障，其中“参与”是指在社会环境、就业、健康、教育都可以为老年人提供较好环境的前提下，老年人可基于个人需求、自我能力和爱好，在退休后继续参与社会并发挥余热，“参与”在赋予老年人权利的同时，也将老年人社会参与的权利还给他们自己，即参与是一种主动选择的过程，“参与”被认为是应对人口老龄化中需要优先发展的方面[13]。参与追溯历史，我们不难发现，“老有所为”正是积极老龄化中“参与”的最佳诠释，强调的是老年人对生产、服务、发展等多种活动的参与[14]。早在1983年，美国著名老年科专家、国家老龄问题研究所第一任主任Robert Butler第一次提出“老有所为”（Productive aging，简称PA），借此提醒老年人的能力以及他们为家庭、社会乃至国家做出的巨大贡献，此举也在抨击当时美国社会对老年无用论的迷思，R.Bulter还认为老年人的潜在贡献不应该被生理年龄、僵化的组织架构和无意义的政策限制[15-16]。Morrow-Howell认为老年群体是一个低活动的脆弱群体，同时又是有积极老龄愿景的高活动群体[17]。何迎超曾经如此描述过积极老龄化和“老有所为”的关系，即积极老龄化包含了“老有所为”，而“老有所为”更聚焦于老年个体对老化所带来消极影响的消除，强调老年人可适当参与工作、志愿活动、照料他人等[18]。

多国学者在概念框架界定的基础上，开展了对于“老有所为”的实践探索。Kerschner结合美国白宫老龄问题会议（1995年）的内容后，认为老年人可参与有偿工作、志愿服务、老年教育、健身、休闲、旅行、倡导政治行为等社会活动[19]。美国马塞诸塞大学波士顿分校通过组建“老有所为”项目，询问校友志愿者经历、就业，以及参与项目后对个体老龄观的影响。项目结束后，大部分校友成为老年志愿者，校友报告称知识和技能为家庭成员、朋友提供的照顾促进其获得价值认同，该研究还支持终身学习的概念[20]。Leland通过系统评价分析了“老有所为”的特殊问题，提出职业治疗可作为一种干预手段促进“老有所为”，职业治疗师可通过慢性管理、疾病的预防、开发社区教育项目以促进老龄化人口生活质量[21]。Lum谈及了中国“老有所为”的现状，认为在中国若想要推行“老有所为”，首先需要为其定义、开发行动方案，同时加强制度建设，最后探索“老有所为”模式构建。该学者强调，“老有所为”应被视为一种选择，而非义务，否则将被视为对老年群体的剥削[22]。Staudinger提出老年期工作特性对晚年健康的累积效应和积极影响应该予以高度重视，增加老龄人力资源，是为了增加健康且有意义的年份，保持在健康状态下的生产力，而不仅仅是最初老去的那几年[23]

以上研究结果显示，“老有所为”被证实是可行的，是积极应对人口老龄化的具体举措，尤其是其在促进自评健康、心理健康、延缓失能、增加支持、缓解孤独等方面的积极益处与“大健康”理念不谋而合，且应予以充分肯定，结合我国政策理念中“老有所医、老有所养、老有所为、老有所学、老有所乐”的内容，如何正确认识老年人力资源，发挥老年人自身的主观能动性，鼓励“老有所为”值得思考。

三、“大健康”指导“老有所为”社会实践的几点思考

“大健康”理念着重人、社会、生态间的和谐发展，追求天人合一、神形和通，包括健康管理、医疗医药、康复智能、养老养生四个方面。“大健康”理念强调“和谐”的状态，事实上就是强调个人在与自身状态、自然环境和社会环境中不断协调一致的过程。放眼当前老龄人口问题，空巢现象普遍、退休年龄固化、老而无用主义、老年人口歧视、社会角色剥离等无不严重影响着老年人作为社会公民的一分子在晚年应该享受到的这份“和谐”体验，侵袭到老年人健康、预防、康复、养老多维度的晚年生活。“老有所为”为老年人提供社会参与的机会，应通过给予其“和谐”体验，成全个体在中国文化背景下的“大健康”；同时，有序组织的“老有所为”作为老年人晚年生活的一种选择，也务必要建立在老年人生理、心理、社会、道德、生态的大健康谱系的保障下，方能显现其价值存在。综上，在“大健康”指导下开展“老有所为”势在必行，“大健康”与“老有所为”是相互依存、相互渗透和相互促进的关系，其中“大健康”为“老有所为”的开展奠定了良好的理论基础，“老有所为”则是丰富了老年群体对“大健康”的具体实践，如何在“大健康”的指导下开展“老有所为”，可分为以下几点：

首先，扩大“老有所为”的概念范围。“老有所为”赋予老年人社会责任能力，这也是“大健康”理念中重点强调的。在社会层面的参与，如老年人就业与返聘、老年志愿者、老年人创业等，除此以外老年人在个人、家庭中的“有为”行动也应该纳入“老有所为”的范围。另外，从“老有所为”的参与人群来看，除高知精英人群，还应包括生活自理、乐于助人、积极健康的普通老年人。不难理解，普通老年人的自护与管理、爷爷奶奶照顾孙辈等都也是一种“有为”行动。尽管在中国传统文化中有“年老享清福”的观念，从这个角度上“老有所为”看似是一种对老年人力资源的剥夺，但正如前文所述，研究者认为“老有所为”更是一种老年后的权利，一种选择，绝非任务。这种观念应得到广泛的宣传与认可。

其次，健全“老有所为”的政策法规。我们可借鉴邻国日本的经验。日本作为世界上老龄化最严重的国家之一，虽与我国存在政治体制和社会生活模式的不同，但同处东亚文化圈，上世纪60年代起便关注老年人力资源的问题，并就此制定了《老人福利法》《中老年人就业促进法》《就业保险法》《高龄者雇佣安定法》等一系列法令政策，使得日本在处理老龄问题与经济发展的关系上有法可依、有章可循。在“健康中国2030”指导下，在“将健康融入所有政策”支持下，如弹性退休制度、老年志愿者、互助养老模式、时间银行积分兑换等“老有所为”相关的老年制度、模式函待更多的政策法规出台以保障其良性发展。

再次，加强“老有所为”的能力培训。教育是开发人力资源的主要方式，对老年人力资源的开发要本着尊重个体选择和符合年龄特征的原则，鼓励并帮助老年人积极参与教育和培训活动，通过能力培训后有针对性的推荐工作，如对老年人进行创新精神和能力的培养，通过创客学习，老年人可发明出一些适合自己群体的用品。又如，韩国老年人在退休后可通过培训上岗成为一名“银发工人”，从事类似于小件物品快递员等适龄工作。需要强调的是，为最大程度保障“老有所为”与“大健康”的良好兼容，“老有所为”的工作时间、内容等都需要在顶层设计时便予以充分考虑。

最后，培育“老有所为”大健康产业。发挥社会组织的资源整合和补充作用，为“老有所为”提供良好的外部环境。以社区机构和老龄社团为代表社会组织可利用组织优势，负责“老有所为”的总体管理、项目设计与招标，政府监督并提供基础资源，医院承接健康保障，学校负责教育培训，媒体介入宣传推广，企业通过招投标的方式申报具体项目。在当前人口背景下，多方共育“老有所为”大健康产业，为提升老年期生命质量，促进健康老龄化发挥积极作用。