膈 下 脓 肿 并 支 气 管 瘘 1 例▲

刘泽峰 李福建 刘其林 张 国

(广西壮族自治区人民医院消化内科，南宁市 530021，电子邮箱：378730297@qq.com)

膈下脓肿为脓液积聚在膈肌下与横结肠及其系膜的间隙内，临床上以发热及局部疼痛为主要表现，易合并脓肿相关并发症，且并发症可无相应的特征性临床表现从而导致漏诊。本文报告1例膈下脓肿并支气管瘘，旨在提高对该病并发症的认识。

1 临床资料

患者女性，58岁，因腹痛10 d于2017年12月23日入院。患者于入院前10 d无明显诱因下出现上腹部胀痛，呈持续性，可忍受，无放射痛，并出现畏寒、发热，体温最高达39.5℃，偶有咳嗽，无咳痰、胸痛，无恶心、呕吐、腹泻等不适，至当地医院就诊予静脉输液治疗(具体诊治不详)，腹痛症状无缓解，遂至我院进一步治疗。既往体健。入院时查体：体温39.3℃，呼吸23次/min，神清，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音；上腹部稍膨隆，腹肌稍紧张，有压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。辅助检查：(1)血常规：白细胞计数23.78×109/L，中性粒细胞比例89.8%；(2)C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)>200.00 mg/L；(3)肝功能：ALT 43 U/L，AST 35 U/L；(4)胸部CT：右肺下叶支气管扩张并感染，左肺下叶炎性病变，伴部分实变不张；(5)上腹部CT：肝左叶胃体前方多发异常密度影；(6)腹部超声：上腹部胃体前方囊性包块。结合临床表现及辅助检查结果，考虑膈下脓肿的可能性大。予行超声引导下腹腔包块穿刺置管引流术，可见黄白色混浊脓液引出。引流液经微生物培养结果提示为大肠埃希菌，结合药敏试验结果给予积极抗感染治疗，并给予营养支持、护肝等。治疗后患者腹痛缓解，体温恢复正常。住院第4天，患者再次出现发热，体温达39℃，伴有上腹痛，脓腔引流量少。复查血常规提示白细胞计数26.95×109/L，中性粒细胞比例83.9%；腹部B超提示腹部包块内积液，考虑脓液引流不畅，给予更换引流置管，见棕褐色脓液引出。动态监测白细胞计数、CRP及转氨酶，白细胞计数、CRP水平逐渐降至正常，转氨酶水平仍存在波动，ALT、AST最高水平分别为110 U/L、169 U/L。复查腹部CT，可见腹腔包块穿刺引流后改变，左肝内胆管似与腹腔病灶相通，提示胆道腹腔瘘的可能性大。后行经腹腔引流管注入碘佛醇造影+X线摄影，未见肝内肝管显影，造影剂进入左侧胸腔内，左肺下叶支气管显影，诊断膈下脓肿并支气管瘘(见图1)。继续给予保守治疗，腹腔引流管无脓液流出，转氨酶水平较前下降，ALT 55 U/L、AST 74 U/L，患者无腹痛、发热、咳嗽、咳痰等症状，给予拔除腹腔引流管后出院。

2 讨 论

膈下脓肿常继发于急性腹膜炎或腹腔内手术，原发性感染少见。本例患者无腹部手术史，发病前无腹腔脏器穿孔等相关表现，其膈下脓肿原因不详。膈下脓肿并支气管瘘少见，多因脓肿的急性炎症引起膈肌炎症反应而形成病理性通道，其中报道较多的是胆管支气管瘘，多与细菌性肝脓肿、阿米巴肝脓肿、肺脓肿、肝或肺棘球蚴病、胆道结石、腹腔手术等相关[1]，多数位于右侧膈肌，而左侧膈下脓肿合并支气管瘘的病例罕见。

膈下脓肿的诊断主要结合血常规、腹部CT[2]及超声等检查即可明确，治疗上以脓腔引流及广谱抗生素抗感染为主，同时辅以营养、对症支持治疗，并根据脓液病原学及药敏试验调整抗生素。在积极有效抗感染治疗下，需全面评估有无脓肿相关并发症，如反应性胸腔积液、胸膜炎、脓胸及邻近器官瘘管形成等，并及时给予针对性治疗。合并支气管瘘的膈下脓肿患者，部分有咳嗽、咳痰、胸痛等症状，少数无呼吸系统症状，其治疗应结合支气管瘘的形成病因及对机体产生的影响，在治疗脓肿的基础上，实行个体化治疗。保守治疗主要针对无须机械通气且瘘口自行愈合可能性大的患者[3]；而支气管瘘导致呼吸困难甚至呼吸衰竭时，需在保守治疗的基础上针对瘘口干预治疗。既往有学者报告了1例因合并支气管瘘引起呼吸衰竭且需机械通气辅助呼吸的膈下脓肿患者，其在纤维支气管镜下行病变支气管封堵术后逐渐脱机、恢复[4]；另一例疑似腹腔脏器穿孔合并呼吸困难的患者在剖腹探查时发现脓液及气体从胸腔流入腹腔，诊断肺脓肿并支气管腹腔瘘，行手术清创、膈肌修补、脓腔引流及抗感染等治疗后好转[5]。本文病例因反复肝功能异常，复查腹部CT提示胆管腹腔瘘的可能性大，故进一步行脓腔碘佛醇+X线摄影检查，意外发现左肺下叶支气管显影，否则造成漏诊。由于该患者无呼吸系统症状，经有效抗感染及腹腔脓肿引流后，白细胞、CRP恢复正常，考虑瘘口继发于膈下脓肿炎症反应，控制感染后瘘口自行愈合的可能性大，故采取保守治疗。

总之，膈下脓肿的诊断主要结合血常规、腹部CT及超声等检查即可明确，治疗上以脓腔引流及抗感染为主；但在膈下脓肿的诊治中，不应单纯局限于脓肿治疗，需完善脓肿相关并发症的评估，并采取针对性治疗。