经支气管镜单向活瓣置入术治疗COPD患者1例并文献复习

徐 婷，冯月娟，郁东伟，王建峰，周小兰，雷海明，徐 浩

(杭州师范大学附属医院 呼吸科，浙江 杭州 310015)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种常见的以持续性呼吸道症状和气流受限不完全可逆为特征同时伴有全身多系统损害的慢性炎症反应性疾病。世界卫生组织(WHO)预测COPD将在2020年成为全球死亡的第三大原因[1]。肺气肿是重度COPD患者的主要肺部病理改变，是导致患者伤残和死亡的首要原因。自第1例支气管镜下肺减容术治疗肺气肿报道以来，已形成了活瓣植入、蒸汽消融、泡沫密封剂和金属线圈等多种技术，其中经支气管镜单向活瓣置入术(endobronchial valves，EBV)应用最为广泛。本文对1例支气管内活瓣植入肺减容术的患者进行临床资料的回顾性分析，并结合相关文献复习。

1 临床资料

患者男性，71 岁，因“反复咳嗽、咳痰伴胸闷气急10余年，加重3天”入院。曾因“肺大泡”于4年前在杭州师范大学附属医院胸外科行胸腔镜下右肺减容术。既往吸烟史30余年，20 支/天，已戒4年。入院查体：神志清，精神可，口唇无紫绀，气管居中，桶状胸，肋间隙增宽，语颤无增减，双肺叩诊过清音，两肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音，余无殊。

2 结果

2.1 影像学检查 胸部CT提示：慢支感染性病变，左肺舌叶肺大泡伴右肺多发性肺大泡形成(图1)。

2.2 其他辅助检查 动脉血气分析(吸氧状态)：pH 7.409，动脉氧分压(PaO2)73.50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)40.00 mmHg， 动脉血氧饱和度(SaO2) 96.70%。肺功能测定提示：以阻塞性为主的重度混合性通气功能障碍，第一秒用力呼吸容积占预计值百分比(FEV1%pred)35.1%，第一秒用力呼气容积占用力肺活量比值(FEV1/FVC)37.04%，第一秒用力呼气容积占用力肺活量比值占预计值百分比(FEV1/FVC%pred)47.1%，呼气至75%肺活量时对应流速值占预计值百分比(V75%pred)24.4%，呼气至50%肺活量时对应流速值占预计值百分比(V50%pred)11.1%，呼气至25%肺活量时对应流速值占预计值百分比(V25%pred)11.1%，比弥散量下降，6 min行走距离 450 m。

A：肺窗；B：冠状位；C：矢状位。图1 胸部CT检查表现

2.3 诊断 慢性阻塞性肺疾病稳定期 (GOLD 3期)，肺大泡。

2.4 治疗及随访 在全麻下行支气管镜单向活瓣置入术：常规支气管镜检查气道，无异物，无新生物，无出血。在气管镜下定位左肺舌叶，Chartis检测肺评估系统提示左肺舌叶侧支通气(CV)(-)，置入Pulmonx Zephyr活瓣(型号：Zephyr 5.5)一枚，术中观察活瓣工作状态及位置良好(封三图2)。术后复查，气管镜提示左肺舌叶可见活瓣上有淡黄色痰液，活瓣随呼吸正常开合，提示活瓣工作状态良好；术后1月复查，气管镜下见活瓣工作状态良好，患者诉胸闷气急症状较前缓解。

3 讨论

经支气管镜单向活瓣置入术的原理是在支气管内放置单向活瓣阀，允许靶区域内气体及分泌物的排出并阻止气体吸入，使靶肺组织萎陷、不张，达到减容目的。EBV被FDA批准用于美国的临床研究，其疗效及安全性已被多项研究证实[2-3]，但目前尚无EBV指南、共识。本文综合欧洲支气管瓣膜用于重型肺气肿治疗的随机多中心研究(the endobronchial valve for emphysema palliation trial, VENT)[4]和美国肺气肿治疗研究(the national emphysema treatment trial, NETT)[5]的入选标准和实际操作经验，总结以下适应指征：(1)支气管胸膜瘘表现；(2)重度COPD：年龄<75 岁；GOLD 3～4期，有长期吸烟史，有呼吸困难症状；非均质性改变的影像学表现；残气量(RV)>150% pred，肺总量(TLC)>100% pred，FEV1:20%～45% pred，6 min行走距离>140 m；PaO2>45 mmHg，且PaCO2<50 mmHg；肺通气/血流灌注验证为非均质性改变，靶肺叶为灌注差的区域；靶肺叶与相邻肺叶间无旁路通气，CT存在完全叶间裂；Chartis系统检测CV(-)或CV>10。相对的禁忌证[6]包括：一氧化碳弥散量(DLCO)小于预计值的20%，α1-抗胰蛋白酶缺乏症，活动性感染，哮喘，大量咳痰和既往开胸手术等。VENT研究结果显示[4]，肺叶间存在旁路通气将大大降低EBV的疗效。Chartis系统检测是术前必须的步骤，90%经Chartis系统检测确认靶肺叶无旁路通气的患者术后靶肺叶肺不张，成功实现肺减容[7]。术中确定靶叶后，应测量支气管的深度(超过推送器的最小深度标记)和内径(推送器直径标尺的大小尺寸之间)[6]，选择合适型号的活瓣。本文选择的患者有多年COPD病史，影像学表现为左肺舌叶肺大泡，药物治疗效果欠佳，年龄较大不易耐受外科手术，且患者主观意愿上不愿外科干预，根据上述指征行经支气管镜单向活瓣置入术。术后予雾化、解痉，加强痰液引流，预防性使用抗生素，术后3 天内气管镜检查以清除活瓣口可能的痰液潴留，术后48 h内复查胸片以观察有无气胸发生，并密切随访肺功能、胸部CT、气管镜等。

EBV的开展有助于晚期COPD治疗，但目前尚无规范的手术流程、适应指征、并发症处理方法等，该技术仍需更多临床多中心大样本随机对照研究进行完善。