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PICC与常规静脉注射治疗对乳腺癌化疗效果及依从性的影响

2019-03-14齐红莹麻然斋韩春燕刘纳

癌症进展 2019年3期
关键词:静脉炎异位导管

齐红莹,麻然斋,韩春燕,刘纳

中日友好医院1中西医结合肿瘤内科,2呼吸与危重症医学科一部,3国际部,北京 1000290

乳腺癌已经成为危害女性生命健康最主要的恶性肿瘤之一,其发病率居中国城乡女性恶性肿瘤的首位[1]。乳腺癌的发病率随着年龄的增长而上升。早发现、早诊断、早治疗仍是提高乳腺癌治愈率的关键因素。目前,乳腺癌的治疗方法主要包括手术治疗、放疗、化疗、内分泌治疗及靶向治疗,其中化疗的应用对提高乳腺癌的治愈率及预防乳腺癌的复发有着十分重要的意义[2]。对于需要进行保乳手术治疗的乳腺癌患者,化疗是乳腺癌术前一个重要的辅助治疗方法,即新辅助化疗法,现已被临床医师广泛应用。虽然化疗的疗效比较确切,但是在临床工作中应用化疗药物会出现不同程度的静脉血管内膜损伤,引起静脉炎及液体外渗,导致血管产生不可逆的损伤,甚至发生局部组织坏死等。化疗药物的给药方式可对化疗效果产生重要的影响。留置针穿刺是临床常用的一种化疗注射方式,但因化疗药物对外周血管的刺激性较强,会发生药物外漏,导致患者外周静脉水肿或静脉炎的发生,进而影响化疗的效果[3]。因此,传统的外周静脉注射方式逐渐被中心静脉置管所取代,从而有效地避免了上述并发症的发生。

经外周静脉穿刺中心静脉置管(peripherally inserted central venous catheter,PICC)技术是乳腺癌术前或者术后化疗的主要给药方式之一,其不良反应的发生情况明显优于常规静脉注射。临床相关研究报道,PICC导管主要是从外周静脉经皮穿刺且尖端位于中心静脉的导管,PICC导管的设计决定了其可以在短时间内降低液体渗透压及药物浓度,即使长时间给予患者高渗性或者刺激性药物,也不会引起严重的不良反应和并发症,不会损伤外周血管[4]。本研究分析了PICC给药方法对乳腺癌患者的化疗效果及患者用药依从性的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月1日至2018年4月30日于中日友好医院诊治的乳腺癌患者的临床资料。纳入标准:①经病理检查确诊为T1N0M0浸润性乳腺癌;②术前接受化疗(CMF化疗方案,包括甲氨蝶呤、环磷酰胺、5-氟尿嘧啶);③临床资料完整。排除标准:①有凝血功能障碍、免疫功能低下;②有静脉炎、静脉血栓形成、血管外科手术、外伤史;③有局部组织因素影响导管的稳定性或通畅。根据纳入、排除标准,共纳入100例乳腺癌患者。根据给药方式不同,分为PICC组(PICC给药)50例和iv组(常规静脉注射给药)50例。PICC组患者的平均年龄为(39.72±4.15)岁,平均肿瘤直径为(1.83±0.07)cm。iv组患者的平均年龄为(39.76±4.10)岁,平均肿瘤直径为(1.82±0.08)cm。两组患者的平均年龄、平均肿瘤直径比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法

两组患者均接受CMF化疗方案:第1、8天,甲氨蝶呤,每次20~40 mg/m2;第1、8天,环磷酰胺,每次400~600 mg/m2;第1、8、28天,5-氟尿嘧啶,每次500~1000 mg/m2。28天为1个疗程,共6~8个疗程。

1.3 给药方式

PICC组患者取仰卧位,测量从穿刺部位至上腔静脉的长度(一般为45~48 cm),选取穿刺部位后,扎止血带,常规消毒,进行PICC导管静脉穿刺。根据患者的情况保留导管长度。穿刺后进行X线检查,确定达到上腔静脉。为防止导管脱落或断裂,使用期间注意手臂活动幅度不能过大或太剧烈。每周进行1次冲管和换膜,薄膜松动时及时更换,以防导管阻塞或置管处皮肤血管感染。iv组患者每次给药采取常规静脉注射。

1.4 观察指标及评价方法

第4个疗程结束时医务人员开始评估患者的化疗效果。采用MP系统[5]评估化疗效果,病理科医师将化疗前的粗针穿刺标本与化疗后的手术标本进行对比,主要对化疗后残留的肿瘤细胞丰富程度进行评估,分为5级。1级:肿瘤细胞无改变或仅个别肿瘤细胞发生改变,但肿瘤细胞总数量没有减少;2级:肿瘤细胞轻微减少,但总体细胞数仍偏高,减少比例<30%;3级:肿瘤细胞减少比例为30%~90%;4级:肿瘤细胞减少比例>90%,仅残存散在的小簇状肿瘤细胞或单个肿瘤细胞;5级:没有恶性肿瘤细胞残留,但是可以存在导管原位癌。1级+2级为无效,3级为有效,4级+5级为显效。有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

比较两组患者用药后局部注射不良反应的发生情况、并发症的发生情况及患者的依从性。依从性判定:0级,患者自愿、按时完成6~8个疗程的化疗;1级,患者在医护人员和家属的提醒下按时完成4~6个疗程的化疗;2级,患者在医护人员和家属反复督促下完成4个及以上疗程的化疗;3级,患者在医护人员和家属反复督促下按时化疗,但不足4个疗程;4级,患者首次化疗结束后出院,拒绝再次化疗[6]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件分析数据。计数资料以例数和率(%)表示,无序分类变量资料采用χ2检验,有序分类变-量资料采用秩和检验;计量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果2.1治疗效果比较

两组患者的治疗效果比较,差异无统计学意义(Z=0.176,P>0.05)。PICC组患者的有效率为90%(45/50),iv组患者的有效率为90%(45/50),两组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。(表1)

表1 两组患者的治疗效果[n(%)]

2.2 不良反应及并发症的发生情况比较

PICC组患者静脉注射局部疼痛、过敏反应的发生率分别为10%(5/50)、12%(6/50),均明显低于iv组患者的60%(30/50)、76%(38/50),差异均有统计学意义(χ2=27.473、41.558,P<0.01)。两组患者均无血栓形成。PICC组患者穿刺点感染、导管脱落、静脉炎、注射部位穿刺点出血或血肿的发生率均明显低于iv组,差异均有统计学意义(χ2=29.340、27.429、21.569、23.048,P<0.01)(表2)。

表2 两组患者的并发症发生情况[n(%)]

2.3 依从性比较

PICC组患者的依从性明显优于iv组,差异有统计学意义(Z=4.265,P<0.01)。(表3)

表3 两组患者的依从性分级情况[n(%)]

3 讨论

3.1 静脉注射的缺点

肿瘤患者需要长期行静脉通道途径给药治疗,如化疗及其他对症治疗,但普通化疗药物采用静脉注射对血管的刺激性很大,容易造成局部疼痛、感染、过敏等,甚至可能引起静脉炎的发生。化疗药物对血管刺激的研究见于诸多文献报道,反复穿刺及静脉通路的反复建立不仅增加了化疗相关血管炎性反应的发生风险,同时也增加了相关感染的发生风险[7-10]。这就需求一条能用于长期输液的安全通道。因此,使用更加安全有效的静脉通道可使患者受益。

3.2 PICC的优点

3.2.1 PICC可减少化疗不良反应及并发症的发生率 PICC可减轻血管刺激,减少静脉炎的发生率。经外周静脉穿刺的PICC为患者提供了一种更加安全有效的静脉注射途径[11],尤其对正在接受化疗的乳腺癌术后患者,其术侧肢体已不宜再进行静脉注射,因此PICC是可以保护静脉的有效措施。PICC作为一种相对安全、有效的静脉通道建立方式,被广泛应用于临床,肿瘤相关科室的应用尤为频繁[12]。PICC和静脉注射相比,可有效降低患者的不良反应及并发症的发生率。PICC利用人体大静脉血流速度较快的特点,可迅速、有效地稀释化疗药物,从而有效避免了药物与手臂静脉的直接接触,较大程度减少了化疗药物对患者血管的强烈刺激,有效降低了上肢静脉炎的发生率[13]。乳腺癌术后患者需要进行多次化疗,PICC置管可以使患者安全地完成全程规范化化疗,减少频繁穿刺给患者造成的额外痛苦。本研究显示,PICC组患者穿刺点感染、导管脱落、静脉炎、注射部位穿刺点出血或血肿的发生率均明显低于iv组,提示PICC可有效保护外周血管,显著提高患者的生活质量。

PICC可明显减少局部皮肤的过敏反应发生率:由于患者机体自身免疫功能减弱,皮肤的自我屏障保护能力也受到不同程度的破坏,因此随着化疗次数的增加,皮肤过敏反应的发生率也随之增加[14]。本研究亦显示,PICC组患者局部皮肤的过敏反应发生率明显低于iv组。

PICC可降低感染的发生率:由于化疗药物对骨髓有明显的抑制作用,导致患者长期白细胞数量偏低,因此化疗后肿瘤患者机体的免疫功能普遍较低,感染的风险极大[15]。因此,阶段性化疗后,患者容易出现感染及相关并发症。经临床实践观察,PICC导管穿刺可更有效地抑制细菌滋生,降低感染率[16]。

3.2.2 PICC可有效提高化疗患者用药依从性 乳腺癌患者需长时间地接受高浓度的化疗药物、营养药物、血液制品等经静脉给药,采用传统的静脉注射给药方法,以浅静脉穿刺或锁骨下静脉插管的方式反复给药,患者在穿刺的过程中将承受肉体或精神上的极大痛苦。PICC留置时间较长,具体操作比较简单,不会发生较多的并发症,可减少因反复穿刺对患者血管造成的损伤,从而大幅度提高患者的治疗依从性。PICC在长期维持静脉输液通道方面具有较好的效果,在一定程度上避免了乳腺癌化疗患者因输液通道频繁更换而产生的痛苦[17]。除此之外,患者在化疗间歇期,医务人员只需每周用无菌生理盐水封管1~2次,而且不用肝素,此操作方法更加简单,有效降低了患者的总治疗费用,在一定程度上提高了患者的依从性,从而保证了后续治疗。

3.3 PICC的不足

虽然PICC是临床上应用较多的静脉输液方法,具有留置时间长、安全性高等优点,但是PICC在临床应用中仍然存在并发症等问题。PICC是临床上较为常见的中心静脉置管方式,据相关报道,采用不同的置管方式会发生不同程度的并发症[18]。

3.3.1 导管异位时有发生 PICC在临床应用中会碰到各种并发症引起的诸多问题,其中,导管异位现象是常见的并发症之一[19]。导管异位常见于头臂静脉、腋静脉、颈内静脉、锁骨下静脉等部位,若导管异位发生在颈内静脉,可使患者发生后颅神经损伤、静脉炎等并发症[19];若导管异位发生在其他静脉,可使患者发生静脉血栓等严重的并发症;若导管异位发生在心房、心室,甚至可使患者出现胸闷、心悸、心律不齐[20]。为有效避免上述情况的发生,医务人员在置管时应正确选择穿刺静脉,准确评估留置导管的长度,安全放置正确位置,进而有效降低导管异位的发生率;发生导管异位后可根据异位发生的部位不同给予不同处置。

3.3.2 导管留置时间越长,感染风险越高 PICC被广泛应用于乳腺癌化疗中,PICC导管可在患者体内留置较长时间,这一特点对长期接受化疗的恶性肿瘤患者有利,但同时也存在一定的感染风险[21]。随着导管留置时间的延长,导管相关感染风险也相应增加。因此,建立PICC操作流程及相关维护制度,不断强化患者对导管维护的意识,不断优化技术规范,及时对患者进行健康宣传教育,可使患者对留置导管更好地进行维护[22],使PICC肿瘤患者在导管留置期间得到规范化管理,顺利完成化疗。此外,医务人员在随访过程中,应注意仔细询问患者PICC导管处是否有感染、渗血等,并指导家属对PICC导管进行维护。

综上所述,与常规静脉注射给药比较,乳腺癌术前化疗患者采用PICC给药方式,可明显降低局部注射的不良反应和并发症的发生率,明显改善患者化疗的用药依从性。

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