毕Ⅱ式吻合术联合改良Braun吻合术对腹腔镜远端胃癌切除术患者的临床疗效及安全性

张峰，朱求实，王满贞，关秀文

武汉市黄陂区人民医院/江汉大学附属第三医院普外科，武汉 4303000

胃癌是常见的消化系统恶性肿瘤之一，多以手术治疗为主，但远端胃大部切除术改变了食物正常的生理性通道，使部分胃功能丧失，容易引起术后营养不良并导致各种并发症[1]。消化道重建是胃癌切除术后改善患者的消化功能和生活质量的有效手段，消化道重建术有多种术式，传统的毕I、毕Ⅱ式吻合术已广泛应用于临床，但疗效尚不满意[2]。近年来，更优的消化道重建术成为研究热点，改良Braun吻合术被认为是胃癌切除术后并发症较少的消化道重建术式[3]。本研究回顾性分析接受腹腔镜远端胃癌切除术的124例远端胃癌患者的临床资料，比较毕Ⅱ式吻合术联合改良Braun吻合术与单纯毕Ⅱ式吻合术的临床疗效，旨在为远端胃癌患者的临床治疗提供更多依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年4月至2017年4月接受腹腔镜远端胃癌切除术的远端胃癌患者的临床资料。纳入标准：①所有患者均符合《胃癌诊疗规范（2011年版）》[4]中关于远端胃癌的诊断标准；②胃镜或术后病理组织学确诊为胃癌；③有手术指征。排除标准：①有腹部手术史；②患者状况较差，不能耐受腹腔镜气腹手术。依据纳入和排除标准，共纳入124例远端胃癌患者。根据消化道重建方式不同分为联合组（n=68）和毕Ⅱ式组（n=56）。联合组中，男40例，女28例；年龄36～75岁，平均年龄（56.23±7.41）岁；肿瘤直径（2.58±0.74）cm；TNM分期：I期16例，Ⅱ～Ⅲ期37例，Ⅳ期15例。毕Ⅱ式组中，男35例，女21例；年龄36～75岁，平均年龄（57.45±7.52）岁；肿瘤直径（2.69±0.78）cm；TNM分期：I期12例，Ⅱ～Ⅲ期30例，Ⅳ期14例。两组患者性别、年龄和TNM分期等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

两组患者均接受远端胃癌切除术治疗，联合组患者接受毕Ⅱ式联合改良Braun吻合术进行消化道重建，毕Ⅱ式组患者单纯接受毕Ⅱ式吻合术进行消化道重建。远端胃癌切除术：患者仰卧位，全身麻醉，建立静脉通路，采用5孔法建立气腹后进行腹腔探查，打开胃结肠韧带及大网膜，向右分离至胃网膜右血管，向左分离至胃网膜左血管，均以钛夹、生物夹夹闭后，超声刀离断；沿肝总动脉向上以生物夹夹闭并离断胃右血管根部，暴露肝门部，打开十二指肠韧带，暴露肝固有动脉；沿肝下缘向上游离小网膜至贲门右侧缘，沿胃体小弯向下游离小网膜至肿瘤下方5 cm处，在预定切缘处裸化、切断十二指肠，于腹腔镜下用切割闭合器在胃上部的预定切缘平面，离断胃壁、远端胃及大网膜组织并装入标本袋。毕Ⅱ式联合改良Braun吻合术：提起横结肠，采用直线切割闭合器，在屈氏韧带下方10～15 cm处，行毕Ⅱ式残胃-空肠侧侧吻合，在距离吻合口40 cm处做一个Braun侧侧吻合，在侧侧吻合口上10 cm输入袢处，采用7号丝线结扎肠管，拔出吻合器后，吸收线间断缝合，并浆肌层包埋加固，在右侧Trocar孔处放置引流管，冲洗腹腔。

1.3 观察指标和评价标准

①比较两组患者围手术期相关指标，包括手术时间、消化道重建时间、术中出血量、术后排气时间和住院时间。②比较两组患者术后早期的并发症发生率，包括腹泻、反流、吻合口瘘、术后胃瘫综合征和梗阻等。③术后6个月，比较两组患者Visick分级情况[5]：I级，营养状况良好、无胃肠道症状；Ⅱ级，偶有轻微不适症状，可通过饮食控制；Ⅲ级，轻中度胃肠道症状，需药物调整，可正常生活和工作；Ⅳ级，中重度胃肠道症状，有明显并发症或溃疡复发。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对-数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标的比较

联合组与毕Ⅱ式组远端胃癌患者的手术时间、消化道重建时间、术中出血量、术后排气时间和住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 两组远端胃癌患者的围手术期指标（±s）

表1 两组远端胃癌患者的围手术期指标（±s）

指标手术时间（min）消化道重建时间（min）术中出血量（ml）术后排气时间（d）住院时间（d）联合组（n=68）149.75±40.28 18.52±5.93 55.72±12.43 2.19±0.72 7.75±2.54毕Ⅱ式组（n=56）141.62±39.17 16.78±5.47 55.19±12.38 2.41±0.78 8.40±2.69

2.2 术后早期并发症发生率的比较

联合组患者术后早期腹泻、反流、术后胃瘫综合征和梗阻的发生率均低于毕Ⅱ式组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）；但两组患者的吻合口瘘发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组远端胃癌患者术后早期并发症发生情况的比较

2.3 Visick分级情况的比较

术后6个月，联合组患者Visick分级情况优于毕Ⅱ式组患者，差异有统计学意义（Z=2.355，P=0.019）。（表 3）

表3 两组远端胃癌患者的Visick分级情况[n（%）]

3 讨论

腹腔镜手术具有创伤小、恢复快等优势，被广泛应用于胃癌切除术中，但远端胃癌切除术破坏了消化道的连续性和完整性，对胃的生理功能影响较大，严重影响患者的消化功能[6-7]。营养障碍、腹泻和反流等是远端胃癌切除术术后常见的并发症，其发生率与消化道重建术术式密切相关，因此，选择理想的消化道重建术术式尤为重要[8]。研究显示，毕Ⅱ式吻合术具有切除范围较大、吻合确切、吻合口狭窄率低等优势，是应用最为广泛的远端胃癌切除术，但也存在并发症较多的缺点，在毕Ⅱ式吻合术的基础上联合改良Braun吻合术，可有效避免胃反流，降低术后并发症的发生率[9]。本研究结果显示，毕Ⅱ式吻合术联合改良Braun吻合术对腹腔镜远端胃癌切除术患者术后消化道重建的临床疗效较好。

远端胃癌切除术术后，胃幽门功能受损，幽门括约肌收缩功能丧失，可导致胆汁、十二指肠液和胰液反流，破坏胃黏膜屏障，导致胃黏膜出现充血、水肿和炎症等；而改良Braun吻合术可使胰液、胆汁经残胃-空肠侧侧吻合口流至空肠远端，明显减少流经此处的胆汁量[10]。残胃-空肠侧侧吻合还可作为贮袋，减少胃内胆汁和食物的停留时间，在一定程度上降低吻合溃疡和胃反流的发生率[11]；此外，联合改良Braun吻合术可显著降低十二指肠残端的内压，为其愈合创造有利条件[12]。本研究结果显示，毕Ⅱ式吻合术联合改良Braun吻合术并未明显增加手术时间、消化道重建时间、术中出血量、排气时间和住院时间，表明改良Braun吻合术操作较简单，不会明显增加手术难度，但需要注意的是，残胃-空肠侧侧吻合口长度不宜过大，一般4～5 cm。

消化道重建术易导致各种并发症，腹腔镜远端胃癌切除术后行毕Ⅱ式吻合术，胆汁易反流进入残胃从而导致胃炎，其发生率高达22%[12]。本研究中，联合组患者反流发生率1.47%，低于毕Ⅱ式组患者的14.29%，表明联合改良Braun吻合可分流胰液、胆汁、十二指肠液，减少其对胃黏膜的刺激，降低反流的发生率。吻合口瘘是由于远端胃癌切除术术后因肠管缺血、张力过大等原因而导致的严重并发症之一[13]，毕Ⅱ式吻合术可避免张力过大，明显降低吻合口瘘的发生率。本研究中，联合组发生1例吻合口瘘，与毕Ⅱ式组发生3例吻合口瘘无差异，表明联合改良Braun吻合术不会增加吻合口瘘的发生率。远端胃癌切除术切断了迷走神经，使残胃失去了神经支配，且由于胃壁肌肉收缩功能减弱，导致胃排空延迟，进食呕吐；而联合改良Braun吻合术后，术后胃瘫综合征发生率明显低于单纯毕Ⅱ式吻合术[14]。Visick分级可以较好地反映不同消化道重建术对降低并发症发生率的临床疗效，联合组患者术后并发症发生率较低，消化道功能恢复更快，Visick分级明显优于毕Ⅱ式组，表明联合改良Braun吻合术有助于改善患者术后营养状况，降低胃肠道并发症发生率[15]。

综上所述，毕Ⅱ式吻合术联合改良Braun吻合术可有效改善腹腔镜远端胃癌切除术患者的临床疗效，降低术后早期并发症发生率，提高患者的生活质量。