调强适形放疗对鼻咽癌患者治疗效果及免疫功能的影响

鼻咽癌是发生于鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤，发病率极高，是中国高发恶性肿瘤之一[1]。鼻咽癌的常见临床症状为鼻塞、涕中带血、耳闷堵感、听力下降、复视及头痛等[2]。其致病因素可以分为遗传因素、病毒因素、环境因素等。放射治疗是临床治疗鼻咽癌的主要方式，而目前国内外常采用调强适形放疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT）对鼻咽癌进行治疗，取得了较好的治疗效果[3]。本研究探讨了IMRT对鼻咽癌患者免疫功能的影响及临床疗效，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2013年3月至2016年6月于恩施土家族苗族自治州中心医院拟实施IMRT的84例鼻咽癌患者为观察组。纳入标准：①鼻咽癌的诊断标准参考人民卫生出版社《外科学》第八版[4]中的标准；②国际抗癌联盟（Union forInternational Cancer Control，UICC）TNM分期为Ⅱ～Ⅳa期；③卡氏评分≥60分；④预计生存时间＞3个月；⑤具有影像学可测量的靶病灶。排除标准：①伴有精神疾病；②伴有其他部位恶性肿瘤；③伴有严重的肝、肾、血液系统疾病；④中途退出研究的患者。另外，选取同期于恩施土家族苗族自治州中心医院行健康体检的健康者30例为对照组。观察组中，男56例，女28例；年龄39～78岁，平均（57.7±13.2）岁；病理学类型[世界卫生组织（WHO）标准[3]]：角化鳞状细胞癌67例，非角化癌17例（分化型11例，未分化型6例）；TNM分期：Ⅱ期13例，Ⅲ期52例，Ⅳa期19例。对照组中，男20例，女10例；年龄40～79岁，平均（58.4±12.8）岁。两组研究对象的年龄、性别等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核通过，所有入选对象均对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

对观察组患者行IMRT。具体方法：患者取仰卧位，将双臂放在身体两旁，头部采用热塑面罩固定，再使用计算机体层摄影（CT）定位。通过连续增加CT扫描量，层厚3 mm，扫描区域自锁骨下3 cm而上至头顶部为止，肿瘤靶区主要是肿瘤和颈部转移淋巴结等，靶区处方剂量为每次2.2 Gy，每天1次，每周5次，共30次。30次放疗后，给予患者复位，并局部缩野加量，使总量达72～74 Gy。

1.3 观察指标及评价标准

比较观察组放疗前后和对照组的外周血淋巴细胞亚群[CD3+T细胞、CD4+T细胞、CD8+T细胞、自然杀伤（natural killer，NK）细胞]水平、血清免疫球蛋白[免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）、免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）]水平及放疗前后的肿瘤靶体积。参照WHO实体瘤疗效评价标准[5]，在全部放疗结束后，对观察组患者的近期疗效进行评价：完全缓解（CR），可见病灶完全消失，且维持1个月以上；部分缓解（PR），肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积缩小≥50%，且维持1个月以上；疾病稳定（SD），肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积缩小＜50%或增大＜25%；疾病进展（PD），肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积≥25%或出现新症状。缓解率=（CR+PR）例数/总例数×100%；疾病控制率=（CR+PR+SD）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计-软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效分析

84例完成治疗的鼻咽癌患者中，CR患者31例（36.9%），PR患者30例（35.7%），SD患者14例（16.7%），PD患者9例（10.7%）；缓解率为72.6%（61/84），疾病控制率为89.3%（75/84）。放疗后，观察组患者的肿瘤靶体积为（276.0±48.0）cm3，小于放疗前的（677.1±89.4）cm3，差异有统计学意义（t=36.498，P＜0.05）。

2.2 外周血淋巴细胞亚群比较

放疗前后，观察组的外周血CD3+T细胞、CD4+T细胞、CD4+/CD8+T细胞水平均低于对照组，CD8+T细胞、NK细胞水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。放疗后，观察组的外周CD3+T细胞、CD4+T细胞、CD4+/CD8+T细胞水平均较本组放疗前降低，CD8+T细胞水平较本组放疗前升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。放疗后，观察组的外周血NK细胞水平与本组放疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 观察组和对照组外周血淋巴细胞亚群的比较（±s）

表1 观察组和对照组外周血淋巴细胞亚群的比较（±s）

注：a与对照组比较，P＜0.05；b与本组放疗前比较，P＜0.05

指标CD3+T细胞（%）CD4+T细胞（%）CD8+T细胞（%）CD4+/CD8+T细胞NK细胞（%）观察组（n=84）放疗前63.1±4.4a 33.7±3.1a 25.8±1.9a 1.3±0.2a 20.3±3.9a放疗后55.9±5.0a b 26.7±3.4a b 28.9±2.6a b 0.9±0.2a b 21.0±3.5a对照组（n=30）67.2±3.8 38.6±2.7 22.4±2.1 1.7±0.2 15.6±2.3

2.3 血清免疫球蛋白水平的比较

放疗前后，观察组的血清IgG、IgM水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；放疗后，观察组的血清IgG、IgM水平与放疗前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 观察组-和对照组血清免疫球蛋白水平的比较（g/L，x±s）

3 讨论

鼻咽组织是指腭帆平面以上的部分，向前经鼻后孔通鼻腔[3]，连接机体鼻腔和口腔，是机体重要的呼吸通道。EB病毒感染、机体免疫功能紊乱等均是鼻咽癌的致病因素[4-5]。鼻咽癌的临床表现主要为耳鼻症状，如耳鸣、鼻塞、听力下降等。鼻咽癌最常见的病理类型为低分化鳞癌，由于其病变部位比较特殊，手术治疗难以完全根治，因此临床上鼻咽癌的治疗常以放疗为主。随着医疗技术的不断进步，IMRT已逐渐应用于鼻咽癌的治疗中[6-7]。

IMRT是三维适形放疗的一种，要求辐射野内剂量强度按一定要求进行调节，即在各处辐射野与靶区外形一致的条件下，针对靶区三维形状和要害器官与靶区的具体解剖关系，对束强度进行调节[8]。单个辐射野内剂量分布是不均匀的，通过调节后，IMRT可使靶区照射剂量最大、靶区的定位和照射最准，靶区的剂量分布最均匀[9-10]，从而提高肿瘤的局部控制率，减少正常组织的放射损伤，减轻急慢性放射反应，对颅神经、颅底骨质及脑组织损伤小[11]。

抗肿瘤免疫反应主要是细胞免疫反应，其中T细胞亚群起主导作用[12]。目前针对抗肿瘤免疫反应的研究较多的是外周血成熟T细胞以及其亚群CD3+T细胞、CD4+T细胞、CD8+T细胞和NK细胞。正常情况下，机体CD4+/CD8+值保持相对平衡状态，机体免疫内环境处于稳定状态[13]。本研究结果显示，放疗后，观察组的外周血CD3+T细胞、CD4+T细胞、CD4+/CD8+T细胞水平均较本组放疗前降低，CD8+T细胞水平较本组放疗前升高，差异均有统计学意义（P＜0.05），表明IMRT对免疫功能具有一定的损伤作用，其主要原因可能是各功能细胞对放射线均具有一定的敏感性，经过放疗后，患者功能细胞亚群会进行重新分布从而抑制机体的免疫反应[14]。但本研究结果显示，放疗前后，观察组患者的血清IgG、IgM水平均低于对照组（P＜0.05），放疗后，观察组的血清IgG、IgM水平与本组放疗前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明IMRT对机体血清免疫球蛋白水平的影响不明显。84例接受IMRT的鼻咽癌患者的缓解率为72.6%，疾病控制率为89.3%，放疗后，患者的肿瘤靶体积较放疗前缩小（P＜0.05），该结果与相关研究结果一致[15]，说明IMRT对于鼻咽癌具有较好的控制效果，能有效缩小肿瘤体积。

综上所述，IMRT对鼻咽癌患者有较好的治疗效果，但同时也会对患者的免疫功能造成损伤，因此在放疗的同时应注意加强对免疫功能的保护。本研究也存在一定的局限性，主要是样本量不足，缺乏多中心的研究。需要在今后的研究中进一步增大样本量，取得更客观的研究结果。