原发性小肠恶性肿瘤的诊治研究进展△

彭莹莹，王方园，杨振弢，孟静岩

天津中医药大学中医学院，天津 3001930

小肠在消化道中最长，既是内分泌器官又是免疫器官，在维持人类正常生命活动中发挥着不可替代的重要作用。原发性小肠恶性肿瘤原发于小肠的上皮组织或间叶组织，发病率低，仅占胃肠道肿瘤的1%～3%[1]。近年来原发性小肠恶性肿瘤发病率有上升趋势，然而由于其解剖位置具有特殊性，发病较隐匿，故临床早期表现缺乏典型症状和体征，既往缺乏有效的检查手段[2-3]。因此本文搜集国内外原发性小肠恶性肿瘤诊治与临床应用研究的相关文献，对该病诊治方面的最新进展作一综述，以期对原发性小肠恶性肿瘤临床诊断和治疗提供有效指导。

1 原发性小肠恶性肿瘤的流行病学特点

原发性小肠恶性肿瘤的发病率极低，为（0.3～2.0）/10万，男性患者居多，男女比例约为1.54∶1，平均发病年龄为57岁左右[4]。其发病原因较复杂，目前还未明确任何一种单一因素是直接病因，可能与环境、饮食及遗传等因素有关。国外学者研究报道，小肠肿瘤发生可能与RecQ15缺陷和miRNA-7-5p表达有关[5-6]。患克罗恩病、大肠癌、家族性腺瘤性息肉病、其他腹腔疾病的患者考虑为原发性小肠恶性肿瘤的好发人群[7]。

2 原发性小肠恶性肿瘤的病理类型及部位

原发性小肠恶性肿瘤种类繁多，目前已发现40多种不同的病理组织学类型。病理类型以腺癌居多，其次为类癌、淋巴瘤、间质瘤[7]。周克忠[8]报道在39例原发性小肠肿瘤的诊治中，小肠常见的4种恶性肿瘤占66.67%，其中腺癌35.90%、恶性淋巴瘤12.82%、平滑肌肉瘤12.82%、类癌5.13%。小肠恶性肿瘤主要位于十二指肠，其次是空肠和回肠[9]。唐洪渠等[10]报道，在小肠恶性肿瘤的常见好发部位分布中，原发性小肠腺癌主要发生于十二指肠，占75.0%，原发性小肠淋巴瘤主要发生于回肠，占71.4%。

3 原发性小肠恶性肿瘤的临床表现及鉴别诊断

小肠疾病的诊断是消化系统疾病临床诊治中的难点[11]。原发性小肠恶性肿瘤是一种极少见的疾病，其临床表现缺乏特异性。因临床上缺乏特异性症状和体征，当肿瘤体积较大时才出现一些消化系统症状，容易漏诊从而引起疾病误诊及误治，其主要的表现是腹痛、腹胀、肠梗阻、腹部包块、消化道出血、贫血、发热、黄疸及肿瘤穿孔引起的腹膜炎等[12]。当临床中遇到以上症状时，应采取相关辅助检查排除胃、大肠等疾病再充分考虑小肠疾病。目前对原发性小肠恶性肿瘤的诊断方法主要有定位诊断和定性诊断。其判定标准主要是肠腔内可观察到不规则肿块，肠腔向心性狭窄、僵直，周围黏膜遭到破坏及肠壁不规则增厚、皱襞消失，甚至肿块可侵犯邻近脏器和血管，亦可见淋巴结肿大、脏器多发性转移病灶及腹腔积液的形成。但最终以手术或内镜活检病理检查结果为诊断金标准[13]。

在临床诊断中，常需要将原发性小肠腺癌与原发性小肠淋巴瘤进行鉴别，主要可从部位和电子计算机断层扫描（CT）表现上鉴别诊断：小肠腺癌原发于小肠上皮，好发于十二指肠；CT增强扫描显示，肿瘤动脉期、静脉期强化的表现不同，原发性小肠腺癌动脉期呈明显强化改变，静脉期呈“快速上升-平台”趋势。原发性小肠淋巴瘤主要为淋巴肉瘤，好发于回肠；CT增强扫描显示，原发性小肠淋巴瘤强化程度表现不明显，静脉期表现为缓慢上升模式[10]。

4 原发性小肠恶性肿瘤的诊断

4.1 影像学检查

4.1.1 小肠气钡双重造影 小肠气钡双重造影主要包括口服法和插管法两种。其中插管法就是小肠灌肠双重对比造影。在对十二指肠以下肠道病变的诊断价值方面，口服法诊断价值并不高，插管法要优于口服法[2]。该方法在检查时可以观察整个小肠黏膜形态以便于明确病变部位，对小肠腔内病变与肠壁受累情况下的肿瘤、憩室、狭窄性病变等具有较高的诊断价值。小肠气钡双重造影价格较低、操作简单，对于患者来说痛苦小、耐受性高，是当前发现位于空、回肠的小肠疾病的最佳影像学方法[14]。但小肠气钡双重造影检查的诊断在很大程度上依赖于操作者的丰富经验和技术水平，并且在黏膜下和浆膜等的病变诊断率较低，所以在诊断原发性小肠恶性肿瘤上具有一定局限性。

4.1.2 B超 B超检查是一种非手术的诊断性超声波检查方法，在临床诊断中应用十分广泛。B超能够清晰地显示脏器及周围器官的各种断面，从而较明确地诊断疾病。在小肠疾病的检查中，B超具有动态监测的优势，能够对肠道直径、肠道蠕动情况及肠梗阻位置进行直观的观察，可以观察到肿瘤实质性暗区或光团，帮助医师较好地了解病情，优化手术方案，提高手术成功率[15]。以往文献描述，小肠肿瘤的超声诊断，腹部肿块显示率为86.2%[14]。除此，B超检查价格较低、操作简便、无创伤性、可多次检查，为临床首选的初步影像学检查。但其缺点是易受气体干扰，造成漏诊、误诊。

4.1.3 CT仿真内镜 腹部CT的软组织显像对比度较高，且此检查方法方便、快捷、经济，在诊断原发性小肠恶性肿瘤中得到较广泛的推广。CT仿真内镜是一种CT与计算机技术相结合可应用于小肠疾病诊断的无创新型影像学技术，可呈现类似电子小肠镜所见的空腔脏器内表面立体图像。在CT仿真内镜下可较清楚地观察腹腔内肿瘤形态、浸润程度及与周围组织的关系从而确定是否侵犯到周围血管、远处脏器、淋巴结[9]。目前CT仿真内镜在原发性小肠恶性肿瘤的诊断中，以其方便、无创、快捷等优点备受关注。

目前常用的小肠CT仿真内镜有液体和气体两种成像介质，气体介质具有阻力小、方便注入、短时间内可使小肠腔充盈的特点，此方面较液体介质有明显优势，被认为在临床上具有良好应用前景，但因传统的空气介质导入法在具体操作方面较复杂，至今未被临床广泛应用。邵淑琳等[16]研究报道，使用自制新型鼻胃导管可在盲法下快速将导管末端经鼻置入十二指肠降部，可以使小肠CT仿真内镜在操作过程中更简便、安全，亦缩短操作时间，提高患者耐受性，具有极大的临床推广价值。

4.1.4 正电子发射计算机断层显像-电子计算机断层扫描（positron emission tomography-computed tomography，PET-CT） PET-CT是通过显像剂的摄取来反映病灶的生物代谢信息，目前常用的是18F标记的脱氧葡萄糖，通过标志物来确定肿瘤细胞的代谢活性，评价肿瘤的功能和代谢状态，此检查既能发现原发部位的病变，也可了解肿瘤的转移状况，从而为肿瘤的分期和治疗提供重要的参考价值[2]。18氟-氟代脱氧葡萄糖（18F-2-fluoro-D-glucose，18F-FDG）PET-CT可以多方位显示肠壁全层。文献回顾性分析18F-FDG PET-CT对22例小肠肿瘤的诊断价值，结果显示此检查方法诊断灵敏度、特异度及准确度分别为94.12%、80.00%、90.91%[17]。PET-CT对原发性小肠肿瘤具有很高的诊断价值，但其也有局限性，如无法观察黏膜的微小病变，诊断小肠病变位置存在偏差。此外PETCT的检查费用较昂贵，且很多医院缺乏该资源，所以临床应用有很大限制。

4.1.5 其他影像学检查方法 目前磁共振小肠造影是新的诊断原发性小肠恶性肿瘤的影像学技术，它把传统小肠造影的优点与磁共振技术中较高软组织分辨率、多方位成像、无辐射及丰富的后处理技术等特点很好地结合，具有很高的诊断意义，应用前景较大。文献研究报道，磁共振小肠造影的总体灵敏度和特异度在小肠肿瘤检出方面分别达到86%～91%和95%～98%[18]。但是磁共振检查时间长、花费高、对于时间和空间的分辨率较差，所以目前临床还未广泛推广应用。

4.2 内镜检查

4.2.1 胶囊内镜 胶囊内镜操作简便，检查期间患者不需要住院，属于无创性检查，可在包括合并较严重多器官功能障碍的老年人的大范围内应用，且胶囊内镜体积小，容易吞咽，均为一次性使用，无交叉感染的风险，最佳适用脏器是小肠[19]。小肠肿瘤多在因其他指征而进行的胶囊内镜检查中被发现，其诊断率为89%[20]，并且可以根据解剖标识对屈氏韧带、回盲部等肿瘤进行定位，对诊断小肠器质性病变具有重要价值[21]。与手术相比，胶囊内镜可以较满意地对肿瘤位置、大小和外观进行评估[22]。

对于原发性小肠恶性肿瘤的检出率，小肠气钡双重造影与血管造影低于胶囊内镜[23]。小肠镜和胶囊内镜比较，小肠镜的灵敏度较高，在特异度方面两者相近[24]。国外研究报道，胶囊内镜正在开发建立的肠腔光滑凸出指数，当其得分＞正常值2倍时提示小肠肿瘤的灵敏度和特异度均为83%，但其结果仍需进一步验证才可被纳入临床应用[25]。胶囊内镜对于黏膜下肿物、直径较大和位于小肠近端的肿物容易存在漏诊，且当肿瘤导致肠腔狭窄时，胶囊内镜易滞留在小肠内[26]。

4.2.2 双气囊内镜 李联杰等[27]对32例双气囊内镜确诊的原发性小肠恶性肿瘤的病例研究报道，所有患者均未发生明显并发症，提示双气囊内镜检查安全性较高。其研究中诊断准确率为96.97%，说明双气囊内镜对诊断原发性小肠恶性肿瘤的准确性较高。陈飞等[28]研究报道，138例接受双气囊内镜检查的患者中，有25例患者检查出小肠肿瘤，检出率为18.1%。双气囊内镜下可直观地观察小肠黏膜，同时可对怀疑病变的小肠采取病理活检[29]。小肠肿瘤中一些无法手术、化疗的原发性小肠恶性肿瘤合并肠腔狭窄患者，可利用双气囊内镜置入小肠覆膜支架，以起到治疗作用[30]。但双气囊内镜操作时患者比较痛苦，会造成黏膜损伤、出血、吸入性肺炎、换气过度与小肠穿孔等并发症。所以在双气囊内镜检查时，要求操作者经验丰富、手法轻柔。

4.2.3 超声内镜 超声内镜检查可清晰显示肠道壁及周围组织层次变化、病变性质、分布范围和是否转移。另外还可以对肿瘤侵犯小肠壁的范围及累及的层次做出更准确的判断，并可对肿瘤的组织来源做出一定的判断，提高原发性小肠恶性肿瘤的检出率和确诊率，但目前常规超声探头还未能到达小肠深部，临床应用受限[31]。

4.2.4 腹腔镜 腹腔镜是目前临床上应用比较广泛且安全性较高的一种微创检查方法，具有放大镜下视野与同时完成治疗的特点。适用于双气囊内镜、CT及磁共振成像（MRI）等检查不容易发现的肠道病变，尤其适用于累及小肠系膜、原发于小肠系膜及其神经血管的肿瘤[21]。其操作难度大，但随着腹腔镜检查技术的逐渐完善与广泛应用，在将来必会为原发性小肠恶性肿瘤的诊治提供重要价值。

4.3 生物标志物检测

小肠恶性肿瘤由于非特异性的临床、影像学和组织病理学特征，诊断非常具有挑战性。肿瘤标志物是肿瘤细胞在发生、发展、浸润及转移过程中所分泌、产生的一些活性物质。检测血液中肿瘤标志物对诊断、治疗恶性肿瘤具有重要意义。研究表明检测血液肿瘤标志物对小肠恶性肿瘤的诊断具有重要作用[32]。小肠肿瘤的组织学特点可为胃肠恶性肿瘤的早期诊断和有效治疗提供重要价值[33]，但目前生物标志物的诊断方法仍在初步探索阶段。

5 原发性小肠恶性肿瘤的治疗

随着人类对肿瘤研究的不断深入，其辅助治疗也越来越丰富多样，原发性小肠恶性肿瘤也不例外。原发性小肠恶性肿瘤的辅助治疗一般包括手术、术后化学治疗、放射治疗、靶向药物治疗等，针对不同病理类型及位置的原发性小肠恶性肿瘤其具体辅助治疗方式的选择也不相同。

5.1 常规手术

原发性小肠恶性肿瘤治疗首选手术切除，具体根据肿瘤部位选择手术方案，手术方案的选择一般根据肿瘤性质及部位决定[34]。最佳方法是行根治性切除术，切除距肿瘤边缘10～20 cm的肠段，并对所属的肠系膜丛及区域淋巴结一并清扫切除。对于十二指肠癌应行十二指肠切除术，并清扫周围淋巴结。在回肠末端的肿瘤宜行根治性右半结肠切除术，但一般对于距离回盲瓣20 cm内的肿瘤，手术方案应选择回盲部切除术及周围区域淋巴结清扫。对于无法切除者，应行姑息性切除，然后一起切除转移灶，亦可采取短路手术以缓解肠梗阻等症状[35]。

5.2 腹腔镜手术

腹腔镜下原发性小肠恶性肿瘤的手术切除方式包括完全腹腔镜下手术和腹腔镜辅助下手术两种[36]。前者需切割器、缝合器行肿瘤切除及肠道吻合，该种方式耗时较长，成本较高。据临床观察腹腔镜辅助下切除原发性小肠恶性肿瘤优于传统的手术，尤其是在术中出血量、切口长度、术后疼痛及并发症等方面[37]。研究报道，对4例十二指肠肿瘤患者实施腹腔镜下机器人辅助十二指肠空肠吻合微创手术，取得了较好的疗效[38]。但原发性小肠恶性肿瘤位置比较特殊的患者并不适合做腹腔镜辅助手术，其风险较大。

5.3 化疗

化疗、放疗及新技术目前对原发性小肠恶性肿瘤尚未制定标准化治疗方案，原发性小肠恶性肿瘤化疗参考结肠癌及胃癌等疾病的化疗方案[39]。原发性小肠恶性肿瘤术后化疗的疗效仍存在争议。临床证据表明，术前新辅助放化疗可有效减小肿瘤的大小，从而降低疾病分期以提高手术切除率[40]。术后辅助化疗可延长患者生存期及提高患者生存质量。

5.4 分子靶向药物治疗

对于结肠癌，目前己经应用于临床并显示较好应用价值的分子靶向药物如贝伐珠单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗、单克隆抗体、甲磺酸伊马替尼，单用分子靶向药物或联合多分子靶向药物治疗在一定程度上提高患者生存率[41]。所以借鉴结肠癌、胃癌的治疗方案，这些分子靶向药物也应用于原发性小肠恶性肿瘤的治疗中，虽然目前有关该领域的研究尚不明确，但相信不久的将来分子靶向药物会成为原发性小肠恶性肿瘤治疗的一线药物。

6 小结

原发性小肠恶性肿瘤的临床发病率低，亦缺乏典型的临床特征，检查手段又比较特殊，明确早期发现病变的检查手段、治疗方法仍然是目前临床工作中的重点、难点。因此，制定安全有效的检查方法，采用恰当的诊断手段，对原发性小肠恶性肿瘤的早期诊断、早期治疗，提高小肠肿瘤的治愈率显得尤为重要。对于可疑患者，应作B超初选，如有疑问再行CT检查，肠镜或造影下活检定性，PET-CT分期，必要时行外科手术探查。目前治疗方法仍以手术为主，结合化疗、分子靶向药物治疗及中药等多方法综合治疗。