原发性闭角型青光眼合并晶体悬韧带松弛的超声生物显微镜观察

近年来，白内障超声乳化吸除联合房角分离术在原发性闭角型青光眼的治疗中应用越来越多，临床上观察到的术后效果也较为理想[1，2]。本院也在开展此手术，除了关注患者的术后效果外，我们在临床以及手术当中还观察到，不少原发性闭角型青光眼患者还合并晶状体悬韧带松弛的现象，而且部分患者术前晶状体悬韧带松弛的表现较为隐匿，通过术前常规的裂隙灯、眼部B型超声、房角镜等检查不一定能确定晶状体悬韧带的异常，从而无法准确地为手术方式选择提供依据。因此我们应用超声生物显微镜(UBM)针对性地对原发性闭角型青光眼患者做细致的检查，希望通过UBM可以检查或推断出其是否合并晶状体悬韧带松弛。现报告如下。

资料与方法

2015年5月-2017年5月收治原发性闭角型青光眼患者，包括急性闭角型青光眼与慢性闭角型青光眼，共计102例186眼，其他类型青光眼、有明确外伤史的患者、曾因各种疾病接受内眼手术治疗者以及术前已明确出现晶状体全脱位的患者未纳入研究。纳入研究的所有患者术前除常规行视力、非接触式眼压、裂隙灯、房角镜、IOL Master、眼部B型超声等检查外，还针对性行详细的UBM检查。患者完善相关入院检查后，接受手术治疗96例112眼，术中确认存在晶体悬韧带松弛的合计29例37眼，回顾分析此102例186眼的临床检查资料。

方法：①仪器：采用超声生物显微镜，其轴向分辨率35 μm，侧向分辨率60 μm，采用线性50 M探头，一次扫描宽度可达16 mm，可准确测量房角-房角、睫状沟-睫状沟距离，并在画面上一次成像。②操作：患者取仰卧位，使用倍诺喜滴眼液滴双眼做表面麻醉后，由同一名经验丰富的技师操作，将大小适合的眼杯置入患者结膜囊内，灌入适量的无菌生理盐水作为介质；扫描检查期间分别嘱患者注视正前方、上、下、鼻、颞、鼻上、鼻下、颞上、颞下共9个方位，分别采集图像及所需数据。③UBM检查内容：测量每一名患者正视前方时的中央前房深度(ACD)，图1所示的1；两端睫状突之间最大横径(STS)，图1所示的2；晶状体前表面顶点到两端睫状突最大横径的垂直距离(h)，图1所示的3。观察各方位房角、虹膜形态、睫状体形态、晶体位置及形态，尽可能观测各方位晶状体悬韧带情况，见图1。④眼轴长度测量：测量患者眼轴长度；患者采用正坐位，将下颌放置于下颌托上，额头紧贴框架，凝视指示灯，由同一名经验丰富的医师操作，每只眼自动测量5次，取其平均值并记录。

统计学分析：采用SPSS 19.0统计软件包对所得数据进行统计学分析。计量资料符合正态分布，用(±s)表示，P＜0.05表示差异有统计学意义。

图1 UBM检查内容

结 果

手术情况：纳入研究的原发性闭角型青光眼102例186眼中，年龄43～87岁，平均(64.5±9.5)岁，男38例69眼，女64例117眼。术中确认合并晶状体悬韧带松弛的患者29例37眼，年龄53～84岁，平均(66.8±7.9)岁，其中男10例11眼，女19例26眼；而无晶状体悬韧带松弛者有73例159眼，年龄43～87岁，平均(64.5±9.6)岁，男35例58眼，女38例101眼。原发性闭角型青光眼合并晶状体悬韧带松弛的37眼中，急性闭角型青光眼急性发作期14眼，急性闭角型青光眼缓解期12眼，慢性闭角型青光眼11眼。术中均证实存在不同程度的晶状体悬韧带松弛或离断，其中晶状体悬韧带延长但未见明显离断或损伤范围＜1/8象限的21眼，损伤在1/8～1/4象限的有10眼，损伤1/4～1/2象限的5眼，损伤超过1/2象限的1眼。所有患者在术中均行超声乳化吸除混浊晶体并利用黏弹剂对全周房角行顿性分离，32眼IOL一期植入晶体囊袋内，4眼IOL植入睫状沟，1眼未Ⅰ期植入IOL，37眼中有在术中植入囊袋张力环(C环)作辅助21眼。37眼术后第1天中央前房均见明显加深，33眼眼压恢复正常，3眼在术后第3天恢复正常，1眼术后使用一种降眼压药物后眼压控制理想。

数据比较：将纳入研究的原发性闭角型青光眼患眼分成合并晶状体悬韧带松弛组与无晶状体悬韧带松弛组，比较两组的眼轴长(AL)、ACD h、STS，计量资料符合正态分布，以(±s)表示，两样本之间比较比较采用t检验，按照α=0.05的标准。

两组之间的AL、ACD、h、h/STS和ACD/AL比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，而两组之间STS比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。可认为，原发性闭角型青光眼合并晶状体悬韧带松弛的患者较无晶状体悬韧带松弛的患者眼轴短，中央前房深度较浅，晶状体向前突出较为显著，而两组的两端睫状突的最大距离差异无统计学意义。而且通过比较发现，h/STS比值越大，提示晶状体悬韧带松弛的可能性越大；而ACD/AL比值越小，提示晶状体悬韧带松弛的可能性越大，见表1。

表1 原发性闭角型青光眼合并晶状体悬韧带松弛的患眼与无晶状体悬韧带松弛患眼之间AL、ACD、h、STS、h/STS和ACD/AL的比较(±s)

表1 原发性闭角型青光眼合并晶状体悬韧带松弛的患眼与无晶状体悬韧带松弛患眼之间AL、ACD、h、STS、h/STS和ACD/AL的比较(±s)

组别 眼数 AL ACD h STS h/STS ACD/AL合并晶状体悬韧带松弛组 37 22.75±0.78 1.67±0.31 1.21±0.26 10.12±0.61 12.1±2.54 7.53±1.40无晶状体悬韧带松弛组 149 22.35±1.05 1.89±0.33 1.03±0.22 10.05±0.67 9.92±2.58 8.51±1.95 t 2.64 4.02 4.02 1.11 4.68 3.5 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

原发性闭角型青光眼合并晶状体悬韧带松弛与全部原发性闭角型青光眼之间AL、ACD、h、STS、h/STS和ACD/AL的比较：两组之间的AL、ACD、h、h/STS和ACD/AL比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，而两组之间STS比较差异无统计学意义(P＞0.05)。可见，在所有原发性闭角型青光眼患者中，合并晶状体悬韧带松弛者同样具有眼轴较短，中央前房深度较浅，晶状体向前突出较为显著的特征，而两组的两端睫状突的最大距离差异无统计学意义，见表2。

表2 原发性闭角型青光眼合并晶状体悬韧带松弛的患眼与全部原发性闭角型青光眼之间AL、ACD、h、STS、h/STS和ACD/AL的比较(±s)

表2 原发性闭角型青光眼合并晶状体悬韧带松弛的患眼与全部原发性闭角型青光眼之间AL、ACD、h、STS、h/STS和ACD/AL的比较(±s)

组别 眼数 AL ACD h STS h/STS ACD/AL合并晶状体悬韧带松弛组 37 22.75±0.78 1.67±0.31 1.21±0.26 10.12±0.61 12.1±2.54 7.53±1.40原发性闭角型青光眼组 186 22.36±1.12 1.84±0.33 1.06±0.24 10.05±0.65 10.37±2.73 8.30±1.90 t 2.63 3.1 3.35 0.64 3.74 3.61 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

讨 论

本研究中几个测量值均可以在IOL Master和UBM检查中准确测量出，ACD即中央前房深度，是一个UBM的常规测量值，反映前房的空间以及晶状体、虹膜的膨隆程度。由于UBM无法探测到晶状体的后表面，我们无法准确地知道晶状体的厚度。因此，在本研究中我们将晶状体前顶点到睫状突两端最大横径的垂直距离定义为h，通过其反映晶状体向前突出或者膨胀的程度，该值是可以通过UBM精准地测量出的。本研究发现，原发性闭角型青光眼合并晶状体悬韧带松弛的患眼与无晶状体悬韧带松弛的患眼相比，具有眼轴更短，中央前房深度更浅，晶状体明显突出于两端睫状突最大横径的特征。并且这些特征在全部原发性闭角型青光眼患眼中具有差异性。并且由于每个眼球的眼轴长度不同，那么同样的ACD在不同的眼轴中所体现的病情严重程度也不一致，因此我们通过计算ACD/AL来体现这一情况，发现在原发性闭角型青光眼患者中ACD/AL比值越小提示晶状体悬韧带松弛的危险性越高。而h/STS可反映晶状体出突出睫状突两端最大横径部分占整个晶状体的比例，研究也证实h/STS比值越大，即晶状体突出的程度越高，晶状体悬韧带松弛的危险性越高。

对于存在晶状体松弛的原发性闭角型青光眼患者，当出现眼压过高、药物或激光治疗效果欠佳，以及眼压虽然正常但视神经已经出现损伤并且存在前房浅、房角窄和晶状体前移等情况，高度怀疑晶状体悬韧带松弛时，主张手术摘除混浊晶状体。针对合并晶状体韧带松弛或部分离断的原发性闭角型患者，在进行白内障超声乳化时建议注意以下几点：①环形撕囊的起点须避开悬韧带离断处，精细操作切忌暴力撕囊；②超声乳化过程中尽量使用低负压、低灌注和低能量；③经济条件允许者超声乳化前可采用飞秒激光技术行撕囊及劈核，从而减少人工操作的牵拉以及超乳能量的使用；④晶状体悬韧带松弛明显者，在植入人工晶体前需先行植入C型囊袋张力环，增加囊袋稳定性；必要时可先植入C型囊袋张力环再继续行超声乳化；⑤对于存在房角关闭患者，术中可利用黏弹剂将全周房角行顿性分离，争取实现房角的开放，哪怕只有部分房角可恢复功能，也可起代偿作用；⑥根据情况术中可以使用囊袋拉钩，同样也可减少手术过程中对晶状体悬韧带的牵拉；⑦必要时术中多准备一枚可悬吊植入的IOL，以备出现晶体后囊破裂，无法植入常规人工晶体时使用。

综上所述，我们可以通过UBM测量ACD、h、STS，并计算ACD/AL、h/STS去推测原发性闭角型青光眼患者是否存在晶状体悬韧带的松弛，选择最合适的手术方式，为患者争取最佳的疗效以及最少的手术并发症。但本研究还存在一定的局限性，我们还需不断地探索与归纳，希望不久的将来能找到一种更精准的方法去量化晶状体悬韧带受损的程度，为临床治疗提供更好的依据。