探讨高血压社区规范管理的模式和效果

2019-03-14

中国社区医师 2019年2期

312071浙江省绍兴市越城区斗门街道社区卫生中心

目前我国各地基层社区高血压管理模式单一，未进行心血管危险因素分层评估，忽略了综合防治的重要性，社区管理效果也差强人意[1]。2013年1月-2018年1月在浙江省绍兴市越城区斗门街道社区进行了为期5年的高血压规范管理，以观察该模式的应用效果，为我国高血压社区管理提供实证参考，现报告如下。

资料与方法

2013年1月-2018年1月选取在本社区卫生中心有就诊经历的高血压人群875例，纳入标准：本社区常住居民，居住时间＞2年，明确诊断为高血压，自愿签署知情同意书。登记符合入选条件的高血压患者的个人信息，共有高血压患者875例纳入，其中男453例(51.77%)，女422例(48.29%)，年龄47～81岁，平均(64.50±8.70)岁。

方法：将进行高血压社区规范管理的效果与基线调查资料进行对比，高血压社区规范管理具体措施包括：⑴基层社区工作者培训：以《中国高血压防治指南(2009年基层版)》作为规范管理标准与培训依据，对社区卫生中心43名医生、护士进行为期3个月的培训。培训方式包括理论讲授、技能实践、指南解读等，保证社区工作者能够熟练使用高血压测量仪器，规范血压测量操作程序，在接诊后能够主动询问患者病史并进行简单的体格检查。有能力识别心血管危险因素，进行血压水平分级，掌握高血压药物治疗知识，从而保证规范管理的一致性和有效性。⑵心血管危险因素评估和分级：心血管危险因素判定指标：①年龄＞55 岁(男)，＞65 岁(女)；②有吸烟史或连续吸烟＞6个月，调查30 d内仍吸烟；③血脂指标包括总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇异常；④有早发心血管家族史；⑤腹型肥胖，腰围≥90 cm(男性)，≥85 cm(女性)，或体重指数≥28 kg/m2。根据患者心血管危险因素评估和分级结果制定个体化指导、随访计划，危险等级越高则随访频度越高，低危人群每3个月随访1次，中危人群每2个月随访1次，高危人群每个月至少随访1次。随访内容主要包括血压监测、用药指导、健康宣教等。⑶建立社区规范管理流程：建立社区规范管理流程，为高血压患者建立电子健康档案，详细记录患者个人信息，包括姓名、性别、年龄、家庭住址、联系方式、病史等，制定个体化干预管理方案，根据心血管危险分层确定随访时间，并建立向上级医院转诊的双向转诊通道。

评价指标：①计算基线时与管理后高血压治疗率、控制率。高血压治疗率计算方法：高血压治疗率(%)=近2周规律服药人数/被调查总人数×100.0%；高血压控制率计算方法：高血压控制率(%)=血压控制达标人数/被调查总人数×100.0%，血压控制达标指收缩压＜140 mmHg，舒张压＜90 mmHg。(2)比较基线时、管理后高血压人群心血管危险分层。

统计学方法：采用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

结果

斗门街道社区规范管理前后高血压治疗率、控制率对比：对斗门街道社区高血压人群进行规范化管理，高血压患者共875例完成了随访，因搬迁、死亡等原因失访者已剔除。开展规范管理前后斗门街道社区高血压治疗率、控制率，见表1。

斗门街道社区规范管理前后高血压人群心血管危险分层对比，见表2。

讨论

高血压是一种严重危害人类健康的慢性疾病，需要终生治疗，对中老年人生活质量产生了不利影响，故将高血压防治的重点放在社区已获得医学界普遍认可，对高血压社区管理予以规范创新已成为基层社区高血压防治工作亟待解决的问题[2]。国外在高血压社区防治干预方面已取得了丰富的经验和成果，但我国起步较晚，而且地域辽阔，各地区之间的经济、人文等差异较大，探索一种适合各地区的高血压社区规范管理模式任重而道远[3]。本研究对斗门街道社区高血压人群进行了规范管理，通过对患者的完整随访发现，通过社区规范管理能够提高高血压人群的防治水平，使治疗率和控制率获得显著提升，同时降低心血管危险分层，管理后与基线数据相比差异有统计学意义(P＜0.05)，本研究提示，进行高血压社区规范管理，按照患者心血管危险分层采取相应的治疗方案是切实可行的[4]。