术前留置双J管时间对输尿管软镜治疗上尿路结石 疗效的随机对照研究

孙道冬，高瑾，任建，刘旭，颜加强，钟渝，郑权友，周山， 冯春森，李清青，何睿，封建立，孙丹宁

（解放军陆军第958医院 泌尿科，重庆 400020）

术前留置双J管，能够被动扩张输尿管，增加输尿管顺应性，利于软镜碎石术中置入输尿管鞘，便于术中冲洗肾盂时，减轻肾盂压力，有效减少脓毒血症发生和提高碎石清石成功率。但是，多数患者在留置双J管过程中出现血尿和下尿路刺激症状。对于常规要求留置双J管2周，部分患者难以耐受。本院2014年5月－2017年5月开展输尿管软镜治疗上尿路结石357例，其中191例为短期留置双J管1周，效果良好。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年5月－2017年5月本院共开展输尿管软镜钬激光碎石取石357例。其中，男185例，女172例，年龄19～75岁，平均（43.00±22.40）岁。术前经B超、CT和静脉肾盂造影明确诊断上尿路结石，均为轻中度积水，均无结石手术史。本研究只选择输尿管上段结石和中上肾盏结石患者。首先按结石大小进行分组，统一根据B超或CT结果测量结石最大径值和，分为1.0 cm、1.0～1.5 cm和1.5～2.0 cm组，再随机（抛硬币法，患者同意并通过医院伦理委员会批准）分为对照组和试验组，分别在术前2周和1周留置双J管。结石直径＜1.0 cm，对照组78例，结石平均最大径和为（0.74±0.13）cm，试验组91例，结石平均最大径和为（0.80±0.19）cm；结石直径1.0～1.5 cm，对照组41例，结石平均最大径和为（1.24±0.19）cm，试验组67例，结石平均最大径和为（1.31±0.18）cm；结石直径1.5～2.0 cm，对照组47例，结石平均最大径和为（1.81±0.15）cm，试验组33例，结石平均最大径和为（1.71±0.19）cm，对照组合计166例，试验组合计191例。

1.2 手术器械

输尿管镜（德国WOLF F8.9～9.8输尿管硬镜），纤维输尿管软镜（奥林巴斯P6），钬激光（科医人60 W），波士顿科学输尿管鞘（12/14F，13/15F，长度36.0或46.0 cm），美国COOK输尿管鞘（14/16F，35.0或45.0 cm），Wolf影像监视系统及国产新兴脉冲灌注泵，波士顿科学sensor导丝和5F双J管等。

1.3 治疗方法

所有患者经诊断后决定行输尿管软镜钬激光碎石取石术。根据随机分组，术前1或2周行膀胱镜下患侧双J管置入术，常规术前准备，择期患者在全麻下，膀胱截石位，头低脚高，常规消毒铺单，输尿管硬镜拔出双J管，输尿管硬镜常规行输尿管检查后，留置导丝至肾盂输尿管内，依次用13F、14F和15F输尿管鞘内芯测试输尿管扩张效果；依据可置入内芯最大周径，决定选用内芯对应的输尿管鞘型号，13F内芯对应12/14F鞘，依次类推，女患者一律选用长度35.0/36.0 cm鞘，男性患者根据输尿管镜检查的输尿管走形条件选择输尿管鞘长度，有迂曲选择35.0/36.0 cm，条件良好的选择45.0/46.0 cm，若选择的型号鞘不能完全通过输尿管下段，则统计为上一个型号输尿管鞘；再沿导丝置入输尿管鞘，遇阻力时前后轻轻滑动导丝，若导丝进出轻松无阻力，再适当调整进鞘方向和力度，确保输尿管鞘外口距离尿道口5.0～10.0 cm即可，拔出内芯，未见明显出血后，沿导丝插入输尿管软镜，助手推水冲洗保证视野清晰，再行输尿管肾盂检查，发现结石后，插入200μm钬激光光纤，以0.5～1.2 J能量、15～30 Hz频率进行碎石，先对结石周边开始“蚕食”碎石，再对结石核心行“块裂”法碎石，若有多个结石碎块再进行“炒爆米花”式碎石，直至结石碎屑大小与钬激光光纤大小接近。对于质地较硬的结石碎块，若难以“粉末化”，则用套石篮套出残余碎块；再次检查各肾盏、肾盂，确认视野下无较大结石碎块，留置双J管，结束操作。术后根据输尿管病变或损伤程度决定留置时间，输尿管2级以上损伤或结石周围肉芽组织明显的患者留置4周，普通患者常规留置2周。

1.4 观察指标

置入双J管后，统计患者出现肉眼血尿和（或）下尿路刺激症状，以及使用盐酸坦索罗辛和（或）索利那新等解痉药物情况。术中、术后统计留置输尿管鞘周径、手术时间（以软镜插入输尿管鞘开始时间，碎石结束时间为完成时间）、手术并发症（出血：术中发生出血后影响视野操作，有中止手术关闭输尿管鞘以压迫止血的即视为出血；输尿管肾盂损伤：输尿管2级损伤以上、术后高热＞39℃）和结石清除率（以术后拔出双J管前复查B超结果为准，＞4 mm认为结石残留）。

1.5 统计学方法

使用SPSS 17.0版本进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较应用t检验，计数资料比较应用χ2检验。α=0.05为检验水准，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后相关症状以及使用药物情况比较

经统计分析，两组置管后出现尿路刺激症状比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但常规组解痉药物的使用，对照组明显多于实验组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

表1 两组出现相关症状及需要使用药物治疗情况 比较 例（%）Table 1 Comparison of surgical complications and drug applications between the two groups n（%）

2.2 短期留置双J管对手术效果的影响

两组可用12/14F和13/15F输尿管鞘比例，差异无统计学意义（P＞0.05），14/16F输尿管鞘比例试验组明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；＜1.0 cm和1.0～1.5 cm结石组中，试验组与对照组手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而在1.5～2.0 cm结石组中，试验组明显长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。除结石清除率外，试验组与对照组在其余手术并发症上比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；＜1.0 cm 和 1.0 ～ 1.5 cm 结石组中，拔管前结石清除率对照组与试验组差异无统计学意义（P＞0.05），而在1.5～2.0 cm结石组中，结石清除率对照组明显高于试验组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

表2 短期留置双J管对手术效果的影响Table 2 Effects of short-term double J tube indwelling

3 讨论

输尿管软镜术前留置双J管，能够有效缓解肾积水，降低术后感染率，且通过输尿管主动扩张，增加输尿管壁顺应性，利于输尿管鞘的置入，减少输尿管软镜的手术并发症。然而，术前常规留置双J管2周，会出现较多的刺激症状，比如：肉眼血尿、尿频、尿急和尿痛等，增加患者痛苦和住院费用。

本科2014年5月以来，开始开展输尿管软镜治疗上尿路结石。如何能增加输尿管壁顺应性，降低手术风险，同时又减轻患者痛苦，一直是笔者思考的问题。通过缩短双J管留置时间，由常规2周改为1周，发现输尿管顺应性改善满意，且明显降低患者刺激症状的承受时间。

3.1 输尿管软镜留置双 J 管的必要性

随着输尿管鞘的使用，极大地方便了术中冲洗引流，提高了视野的清晰度，同时大大降低了肾盂内高压的风险[1]，减少了感染的发生，极大地促进了软镜钬激光碎石术的开展。输尿管鞘的使用不仅利于结石的排出，而且解决了反复进镜的难题，避免了裸镜操作的高难度、高器械损坏率及高并发症率。因此，输尿管鞘的使用在输尿管软镜手术中得到专家的普遍推荐[2]。

为了方便输尿管软镜的插入和取出，同时为了获得术中良好的冲洗效果和更低的肾盂内压，理论上，输尿管鞘的周径越大越好。但是，输尿管壁的顺应性是有限的。临床上，一般认为至少要置入12/14F的输尿管鞘，才可以满足绝大多数品牌和周径的输尿管软镜操作要求[3]。目前，更大周径的输尿管鞘也用于难度、风险较大的软镜手术中，例如：较大直径的结石，或患者存在潜在感染等因素需要更加良好的引流[4]。本研究中，在1.5～2.0 cm较大结石组中，对照组使用更大周径的输尿管鞘，明显缩短了平均手术时间，提高了清石效率。笔者认为，这得利于较大周径的输尿管鞘，其与输尿管软镜镜体的缝隙增大，术中冲洗液流出更加通畅，利于结石碎屑直接冲出，也方便套石篮套出更大直径的碎石颗粒，快速减少结石负荷，明显减少了碎石时间。可以看出，输尿管鞘的使用是十分必要的。没有经过置入双J管预扩张的输尿管，置入输尿管鞘更加困难，置鞘成功率明显降低[5]，也限制了较大周径的输尿管鞘的使用。尽管有研究[6]报道，术前不留置双J管一期输尿管软镜获得成功，但一期手术因为潜在的风险性增加，例如输尿管损伤[7]、输尿管鞘插入过浅影响操作和增加感染风险等因素[8]，并未获得一致公认。而更多的专家建议对初次患者应该常规留置双J管行二期软镜操作[9]，以增加安全性，降低手术风险，特别是功能性孤立肾、大结石（＞2.0 cm）、下盏结石和高感染风险（术前存在感染或宿主免疫力低下）的患者必须术前留置双J管，只对曾经有过留置双J管病史的患者才可以考虑采取一期软镜。

3.2 留置双 J 管时间缩短的合理性

一般推荐软镜术前常规需要留置双J管2周，以获得满意的扩张效果，同时降低感染风险。国内多数专家，如程跃等[10]和高小峰等[11]，均报道采取2周的留置时间获得满意的结果。或许2周的时间是专家推论或临床观察输尿管壁组织水肿消退和双J管引流最佳效果的时间，但笔者没有查阅到相关数据研究的报道。

双J管留置导致患者的不适症状并不罕见，多数为肉眼血尿和下尿路刺激症状。这不仅增加了患者术前的痛苦，也因为额外使用盐酸坦索罗辛和索利那新等药物缓解症状而增加了经济负担。王珅等[12]研究认为，双J管留置时间的长短在一定程度上决定了大多数并发症的发生率大小。因此，对于降低双J管相关并发症而言，缩短留置时间有着重大意义。笔者通过缩短留置双J管到1周的时间，发现全部患者均能插入12/14F输尿管鞘，绝大多数患者，输尿管扩张程度均能顺利插入13/15F周径的输尿管鞘，试验组与对照组并无明显差别，完全能够满足常规输尿管软镜手术操作。只是试验组中能满意插入最大周径输尿管鞘（14/16F）的数量少于对照组，差异有统计学意义，说明2周的时间只在需要插入最大周径输尿管鞘（14/16F）的手术中有利，而对于绝大多数患者1周的留置时间已经足够满足手术条件。邓青富等[13]报道，术前留置时间3～10 d与两周的患者在留置12/14 F的输尿管鞘上无明显差别。

本研究显示，缩短留置双J管的时间，并未增加术中出血、输尿管损伤和感染等并发症风险。因此，对于常规输尿管软镜手术，留置双J管1周是合理和安全的。

3.3 留置时间缩短存在的不足与建议

在较大结石组（1.5～2.0 cm）中，由于双J管留置时间缩短，限制了14/16F的输尿管鞘的使用，明显增加了试验组的平均手术时间，同时也降低了其拔管前的结石清除率。结石清除率与观察时间长短存在一定关系，更多专家认为软镜术后的第3个月更适合作为统计结石清除率的时间节点，更长的时间有利于患者排石，或许能减小两者的结石清除率差异，因此，为了患者的最大获益，建议对于特殊患者和情况，如：较大结石患者（＞1.5 cm）、术前感染患者和软镜初学者等，还是应该常规留置双J管2周，以降低手术多种风险。另外，还需要更远期、更规范的术后双J管留置时间的观察统计资料（以CT评价结石残留等），以明确短期留置双J管对手术清石率和输尿管狭窄发生率的影响。