3889份住院患者血培养病原菌分布及耐药性分析

陈国敏 王东辰 许会彬 邱玉玉 李晓霞

(1 解放军第88医院检验科，泰安 271000； 2 解放军第88医院骨科中心，泰安 271000；3 泰山医学院基础医学部，泰安 271000 )

血培养结果在临床诊断与治疗血流感染中有着至关重要的意义[1-2]。为了解我院血流感染的病原菌分布及耐药特点，为血流感染患者的治疗提供病原学依据，本研究回顾分析了2016年1月—2017年12月我院临床送检的3889份血培养标本中438株病原菌的构成分布及耐药情况，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 标本来源

3889份血培养标本均来自2016年1月—2017年12月在我院住院的患者，其中97份为儿童标本，儿童标本中只有2例阳性，阳性率为2.06%，其余3792份为成人标本，436份为阳性，阳性率为11.49%；儿童血培养只采一瓶儿童瓶，采血量为1～3mL，成人采集双瓶甚至4瓶，采血顺序有两种：一种是使用注射器抽取时先注入厌氧瓶后注入需氧瓶；另一种是采用真空采血针时先注入需氧瓶再注入厌氧瓶，采血量为每瓶5～10mL。

1.2 仪器和试剂

血培养系统为法国Bio-Mérieux公司的BacT/Alert3D全自动血培养仪；西门子MicroScan walkAway-96细菌鉴定及药敏分析系统及配套的鉴定/药敏复合板以及配套试剂；对于一些少见菌及苛养菌的鉴定使用的是API的板条进行复检，必要时送上级医院用质谱进行复检；革兰阳性菌中的替考拉宁及革兰阴性菌中的米诺环素使用的是纸片法；培养基为济南百博生物技术股份有限公司生产，药敏纸片为Oxiod；药敏执行标准参照CLSI M100-S27标准[3]，碳青霉烯酶初筛试验是采用mCIM试验[3]。

1.3 质控菌株

金黄色葡萄球菌ATCC25923，稀释法使用的是ATCC29213，大肠埃希菌ATCC25922，铜绿假单胞菌ATCC27853，肺炎克雷伯菌ATCC700603。

1.4 统计分析

采用Whonet 5.6软件进行统计分析。

2 结果

2.1 病原菌检出率及病原菌构成情况

438株病原菌构成较为多样，共检出葡萄球菌属，肠球菌属，链球菌属，肠杆菌属、埃希菌属、克雷伯菌属等22种菌属30多种菌种，其中以革兰阴性菌为主，共检出273株，占阳性检出总数的62.33%(273/438)，其中大肠埃希菌检出占到24.43%(107/438)；革兰阳性菌占31.51%(138/438)，其中以凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌为主，分别占14.84%(65/438)和9.82%(43/438)；此外还有其他革兰阳性菌和真菌的检出，真菌以念珠菌属为主，有1例疑似厌氧菌的检出，但受条件制约没能鉴定，只是提示临床可能为厌氧菌生长，这个数据并未统计入内，还需要加强这方面的检测能力，有1例复数菌的检出，是铜绿假单胞菌和人葡萄球菌的混合感染；本组数据还在1位肝硬化并上消化道出血及糖尿病患者的血液中检出1例非O1非O139群霍乱弧菌，经检测ctxAB基因为阴性，非O1群弧菌主要和肠外感染有关，肝病/肝硬化血液病患者患非O1群菌血症的风险增加[4](表1)。

2.2 病原菌的科室分布情况

送检率占前5位的科室分别是肾内科、肝病科、普外科、重症医学科(ICU)和风湿免疫科，阳性检出率占前5位的科室分别是肾内科、ICU、肝病科、普外科和神经内科(表2)。

表1 病原菌分布构成比Tab. 1 Constituent ratios of pathogens

表2 各科室送检血培养及阳性率比较表Tab. 2 Comparison of blood culture and positive rate of each department

2.3 常见革兰阳性菌的耐药情况

对金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌耐药率均较高的是红霉素和青霉素，未发现对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁、达托霉素、利福平耐药的菌株，本组数据耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的检出率为27.5%，而耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)则高达75.47%(表3)。

2.4 常见革兰阴性菌的耐药情况

本研究检出的革兰阴性菌种类较多，以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌较为多见，3种菌的耐药情况各异，产ESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌分别为50.81%和47.73%，41株肺炎克雷伯菌中有4株耐碳青霉烯类药物，经mCIM试验初筛为产碳青霉烯酶的菌株，4株菌均来自ICU，均有严重的基础疾病，并有气管插管，且在肺泡灌洗液中亦培养出耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌，阴沟肠杆菌对大多数的抗菌药物都有较高的敏感性(表4)。

表3 常见葡萄球菌的耐药率(%)Tab. 3 Drug resistance rates of Gram-positive coccus (%)

3 讨论

检测循环在血液中的细菌和真菌是微生物实验室的主要职能[5]。本研究表明，我院血培养阳性检出率占前3位的科室分别是肾内科、ICU、肝病科；肾内科患者多是需要透析的患者，长期留有中心静脉置管，而ICU患者更是存在各种插管以及侵入性操作的情况，肝病科患者由于肝硬化引起肠道黏膜水肿、淤血，肠壁通透性增加引发细菌易位，而且由于肝脏结构和功能的改变，使得来自肠道的门静脉含菌血液绕过肝脏进入体循环而引起血流感染[6]。本组数据中儿童血培养阳性率仅为2.06%，低于国内外的相关报道，其原因可能与采血量、送检套数和采血时机等因素有关[7-9]。

本研究显示，我院血流感染革兰阴性菌检出率高于革兰阳性菌，与宋娟等[10]报道有差异，但与刘德华等[11]的研究近似，可能与地区、时期、用药情况及患者分布不同有关。革兰阴性菌中又以大肠埃希菌为多见，产ESBLs的大肠埃希菌占50.81%，略低于69%的报道[12]，与徐燕等[13]的研究结果60.78%近似，对于头孢呋辛、头孢噻肟、环丙沙星、头孢唑林、复方磺胺甲噁唑和氨苄西林的耐药率均超过50%，对厄他培南也出现了1株耐药菌株，厄他培南相较于亚胺培南和美罗培南来说，抗菌谱相对较窄，但也仅表现在对非发酵菌的抗菌作用较弱上，为什么对大肠埃希菌产生耐药，还值得进一步研究；目前对于哌拉西林/三唑巴坦、亚胺培南和美罗培南的耐药率均为0，提示碳青霉烯类药物和含酶抑制剂的抗菌药物仍可作为大肠埃希菌引起的血流感染的首选药物。本组研究中有4株产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌均来自ICU，且在肺泡灌洗液中亦培养出耐碳青霉烯菌株，是否与血培养中的菌株为同源菌可以做同源性分析得出进一步的研究结果；阴沟肠杆菌的耐药情况还不太严重。

表4 常见革兰阴性菌的耐药率(%)Tab. 4 Drug resistance rates of Gram-negative bacilli (%)

从表2可以看出，凝固酶阴性葡萄球菌在血流感染中占据了较大比重；凝固酶阴性葡萄球菌是人体皮肤的正常菌群，本组研究的血流感染大部分患者都有严重基础疾病，机体免疫力低下并且长期应用抗菌药物，并伴有各种插管和侵入性的操作，使得皮肤正常菌群有机可乘的进入机体引起感染，而且耐药情况不容乐观。从表3可以看出，其对复方磺胺甲噁唑、环丙沙星、苯唑西林、左氧氟沙星、红霉素、克林霉素、氨苄西林和青霉素的耐药率均高于60%，其中红霉素和青霉素的耐药率均超出90%；金黄色葡萄球菌对氨苄西林和青霉素的耐药率超过90%，MRSA检出率在27.5%，MRCNS的检出率高达75.47%，未发现耐万古霉素葡萄球菌，葡萄球菌对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、达托霉素和利福平保持着极高的敏感性。

综上所述，定期对血培养的细菌分布以及耐药性进行分析非常有必要，可以为临床提供经验用药的依据。检验科应不断地向临床宣传血培养的重要性，临床应重视血培养的送检，并充分考虑本院的耐药趋势，调整用药，降低血流感染的病死率，提高治疗效果。