2017年安徽省某三甲医院细菌耐药性监测

胡志军 潘恺 潘晓龙 朱娟娟 周佳丽 唐吉斌

(铜陵市人民医院检验科，铜陵 244000)

近年，我国出台多个法规性文件来规范抗菌药物的合理使用，而细菌的耐药性变化更多的与临床上广泛使用的抗菌药物所引起的选择性有关，因此规范的细菌耐药性监测结果对指导抗菌药物的使用和降低感染发生率有着重要的意义。现将本院2017年细菌耐药性监测结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 菌株来源

收集2017年1月—12月本院临床分离的3436株(剔除同一患者同一部位重复分离菌株)细菌。

1.1.2 抗菌药物纸片和E试验条

抗菌药物纸片为英国Oxoid公司产品。青霉素、万古霉素、亚胺培南E-试验条为法国Bio-Mérieux公司产品。

1.1.3 培养基

药敏试验用Mueller-Hinton(MH)培养基、链球菌属细菌用含5%脱纤维羊血MH琼脂，血液、麦康凯、沙堡弱等分离培养基等选用合肥天达诊断试剂有限公司和法国Bio-Mérieux公司产品。

1.2 方法

1.2.1 菌种鉴定和药敏试验

细菌培养严格按照《全国临床检验操作规程》第4版[1]操作程序进行，细菌鉴定采用法国Bio-Mérieux公司生产的Vitek-2 Compact型全自动微生物鉴定仪。药敏试验按美国临床实验室标准化研究协会(CLSI)推荐的Kirby-Bauer纸片扩散法进行(葡萄球菌的万古霉素药敏试验采用E-test法)，结果判断依据CLSI 2017年[2]推荐的标准，替加环素的判断标准依据专家共识[3]。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923和铜绿假单胞菌ATCC27853。

1.2.2 产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)及耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)菌株检测

采用CLSI推荐的纸片法筛选和酶抑制剂增强确认试验，用头孢西丁检测耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA或MRCNS)。

1.2.3 耐万古霉素肠球菌(VRE)检测

万古霉素纸片法测定为耐药菌株者，用万古霉素E-试验条测定MIC值确认。

1.2.4 特殊耐药菌株定义

革兰阴性菌广泛耐药(XDR)菌[4]主要指对替加环素和黏菌素外的其他抗菌药物全部耐药株；耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE)为对亚胺培南和美罗培南中任一药物耐药者。

1.2.5 统计学处理

数据结果采用WHONET 5.6软件统计分析。

2 结果

2.1 细菌和临床分布

2.1.1 细菌分布

2017年共收集3436株细菌，居前5位的细菌依次为：大肠埃希菌20.6%(707/3436)、肺炎克雷伯菌15.9%(546/3436)、鲍曼不动杆菌14.8%(508/3436)、铜绿假单胞菌12.1%(416/3436)、金黄色葡萄球菌7.0%(240/3436)。革兰阴性菌占79.1%(2717/3436)，革兰阳性菌占20.9%(719/3436)(表1)。标本分布中，40.5%(1393/3436)分离自下呼吸道标本，23.8%(818/3436)分离自尿液标本，16.7%(573/3436)分离自伤口脓液标本，10.1%(347/3436)分离自血液标本，7.2%(246/3436)分离自无菌体液标本，0.7%(24/3436)分离自粪便标本，1.0%(35/3436)分离自其他标本。凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)和草绿色链球菌只包括血液、脑脊液等无菌体液分离株；下呼吸道标本分离株经涂片判断为致病菌。

2.1.2 临床科室分布

居前10位的临床科室分别为：重症监护病房(ICU)17.7%(609/3436)、神经外科11.0%(377/3436)、泌尿外科7.6%(262/3436)、急诊科7.5%(256/3436)、肿瘤科5.4%(187/3436)、呼吸科5.0%(172/3436)、肾内科4.0%(139/3436)、老年医学科3.7%(127/3436)、胃肠外科3.7%(126/3436)和感染科3.6%(122/3436)，其他15个科室分离菌株数介于33～117株之间。

表1 细菌菌种分布Tab. 1 Distribution of bacterial species

2.2 主要革兰阳性菌对抗菌药物的敏感率和耐药率

2.2.1 葡萄球菌属

MRSA占23.8% (57/240)，凝固酶阴性葡萄球菌中MRCNS占72.3%(146/202)。MRSA和MRCNS对氨基糖苷类、喹诺酮类和大环内酯类等抗菌药物的耐药率明显高于甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)和甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌(MSCNS)。MRSA对利福平、庆大霉素、克林霉素和四环素的耐药率显著高于MRCNS，但对复方磺胺甲噁唑的耐药率明显低于MRCNS(分别为24.6%和76.1%)；75.4%的MRSA对复方磺胺甲噁唑敏感，85.6%的MRCNS对利福平敏感。葡萄球菌属中未发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药的菌株(表2)。

2.2.2 肠球菌属

223株肠球菌属细菌中，粪肠球菌占53.4%(119/223)，屎肠球菌占42.1%(94/223)，其他肠球菌占4.5%(10/223)。粪肠球菌对氨苄西林、青霉素、呋喃妥因和磷霉素的敏感率较高，分别为95.8%、92.4%、93.0%和93.6%，未发现对万古霉素和替考拉宁耐药的粪肠球菌；屎肠球菌对大多数监测抗菌药物的耐药率明显高于粪肠球菌，但对氯霉素和四环素的耐药率低于粪肠球菌，5.3%(5/94)的屎肠球菌耐万古霉素(表3)。

表2 葡萄球菌属细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)Tab. 2 Resistance and susceptibility rates of Staphylococcus species to antimicrobial agents (%)

2.2.3 链球菌属

59株链球菌属细菌中，β-溶血链球菌(A、B、C、G群分别为3、24、4和3株)占57.6%(34/59)，肺炎链球菌占30.5%(18/59)，分离自血液等无菌体液标本中的草绿色链球菌占11.9%(7/59)；18株肺炎链球菌中9株分离自血液标本，5株分离自痰液标本，3株分离自伤口脓液标本，1株分离尿液标本；其中5株分离自儿童标本，13株分离自成人标本。β-溶血链球菌和肺炎链球菌对青霉素敏感率100%，14.3%的草绿色链球菌对其耐药；β-溶血链球菌、肺炎链球菌和草绿色链球菌对红霉素耐药率分别为55.9%、72.2%和42.9%，对左氧氟沙星耐药率分别为29.4%、0和14.3%；未发现万古霉素耐药株。

表3 粪肠球菌和屎肠球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)Tab. 3 Resistance and susceptibility rates of E. faecalis and E. faecium to antimicrobial agents (%)

2.3 主要革兰阴性菌对抗菌药物的敏感率和耐药率

2.3.1 肠杆菌科细菌

1558株肠杆菌科细菌对亚胺培南的敏感率和耐药率分别是84.6%和15.1%。大肠埃希菌、克雷伯菌属(肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌)以及奇异变形菌产ESBLs株分别占41.4%、50.7%和19.4%，产ESBLs菌株对青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类和氨基糖苷类等抗菌药物的耐药率均显著高于非产ESBLs菌株。其中，克雷伯菌属和沙雷菌属对碳青霉烯类抗生素的耐药率较高，分别为37.5%和36.0%，其他肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生物的耐药率较低(1.3%～2.9%)(表4)。32株沙门菌属中，23株分离自粪便标本，7株分离自血液标本，各有1株分离自腹水和尿液标本；沙门菌属对氨苄西林、复方磺胺甲噁唑和环丙沙星的耐药率分别为48.4%、15.6%和3.6%，敏感率分别为48.4%、81.2%和78.6%。

2.3.2 非发酵糖革兰阴性菌

不动杆菌属中97.9%(508/519)为鲍曼不动杆菌，该菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为80.3%和79.1%，除对替加环素全部敏感以外，对米诺环素的敏感率也很高(97.6%)，但对大多数监测抗菌药物的耐药率均＞70%；铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为29.7%和28.4%，对阿米卡星的敏感率最高，为91.0%。嗜麦芽寡养单胞菌对米诺环素和左氧氟沙星的敏感率均＞80%(表5)。

2.3.3 XDR革兰阴性菌

革兰阴性菌中对除多黏菌素和替加环素外的全部测试抗菌药物全部耐药的XDR株主要是肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，本年度检出率分别是31.3%(171/546)、0.7%(3/416)和0.6%(3/508)。因本监测中未进行多黏菌素的药敏试验，所以肺炎克雷伯菌中XDR株是对表4中除替加环素外的18种测试抗菌药物全部耐药，铜绿假单胞菌中XDR株是对表5中10种测试抗菌药物全部耐药，鲍曼不动杆菌中XDR株指对表5中除替加环素外的全部13种测试抗菌药物全部耐药者。

表4 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)Tab. 4 Resistance and susceptibility rates of Enterobacteriaceae spp. to antimicrobial agents (%)

表5 非发酵糖革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)Tab. 5 Resistance and susceptibility rates of non-fermentative Gram-negative bacilli to antimicrobial agents(%)

3 讨论

本次监测结果与本院2016年[5]相比，总菌株数增加了16.5%(2016年为2949株)，主要是革兰阴性杆菌增加明显(27.3%，2016年为2134株)，尤其是肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和嗜麦芽寡养单胞菌分别增加48.8%、46.0%、33.3%和87.5%(2016年分别为367、285、381和56株)；其中肺炎克雷伯菌所占比率再次回升至第2位，以上总体趋势与近两年中国CHINET监测[6-7]和上海市监测数据[8-9]基本一致，与四川省监测数据[10-11]略有差异，提示细菌分布存在地区差异；但本院革兰阴性菌增加更显著，与本院2017年住院床位增加有关，另外也和本院这两年碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistantKlebsiella pneumoniae, CRKP)增多有关。

革兰阳性菌数量与2016年相比有所减少，减少的主要是凝固酶阴性葡萄球菌和草绿色链球菌。本院MRSA和MRCNS的检出率分别为23.8%和72.3%，低于近两年中国CHINET监测和上海市监测[6-9]数据，与四川省2015年监测数据接近。MRSA的检出率在本院从2012年的47.6%下降到2017年的23.8%，这与相关报道[12]的趋势较一致，可能与预防和控制医院感染的有效措施和管理有关；未发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药的葡萄球菌。肠球菌属中粪肠球菌(53.4%)多于屎肠球菌(42.1%)，与中国CHINET监测[6-7]和四川省监测[10-11]数据中屎肠球菌高于粪肠球菌不同，但与上海市监测[8-9]数据一致，提示医院有自己的菌株特点；未发现对万古霉素和替考拉宁耐药的粪肠球菌，监测到5株(5.3%)耐万古霉素屎肠球菌，耐药率与往年相比无明显变化。

革兰阴性菌的耐药性比较严重，克雷伯菌属和沙雷菌属对碳青霉烯类抗生素的耐药率分别为37.5%和36.0%，上升趋势明显，高于全国CARSS发布的2016年全国平均数据、中国CHINET监测和其他地区监测[6-11]数据。碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌(CRKP)除对替加环素全部敏感以外，对大多数监测抗菌药物的耐药率均＞90%，耐药情况非常严重，主要分离自ICU、神经外科、老年医学科和呼吸科等，提示此类细菌在这些科室可能存在暴发流行，需更加重视。国内外报道显示CRKP的耐药机制中以KPC型碳青霉烯酶最多见，尤其以KPC-2型流行菌为主[13-15]。而且，肺炎克雷伯菌中有31.3%(171/546)的菌株是XDR株，明显高于全国平均监测数据[6](3.5%)，其具体的耐药机制仍有待我们进一步的研究确定。本次监测中这类细菌对替加环素的敏感率是100%，尚未监测到耐药菌株，但已有报道[16]出现替加环素耐药株，需特别重视，一旦出现对多黏菌素和替加环素均耐药的泛耐药肺炎克雷伯菌，那将对人类的健康危害更大。

大肠埃希菌是医院感染最多见的病原菌，本地监测结果显示其ESBLs检出率为41.4%，对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为1.3%和1.4%，略低于CARSS发布的2016年全国平均数据(1.5%)，而且我们对本院近几年进行的细菌耐药性监测结果显示：碳青霉烯类耐药大肠埃希菌出现后，大肠埃希菌总体耐药率没有明显的上升，部分药物的耐药率还有一定的下降趋势[17]，还需密切关注此类细菌耐药性的变化。

鲍曼不动杆菌耐药现象依然非常严重，对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为80.3%和79.1%，除对替加环素全部敏感以外，对米诺环素的敏感率(97.6%)也高于往年监测数据(2016年82.8%、2015年72.4%、2014年38.2%)，这可能是由于前几年米诺环素耐药率升高明显，这两年米诺环素使用较少有关。铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为29.7%和28.4%，与往年相比有所增加，对阿米卡星的敏感率(91.0%)仍然最高，其他测试抗菌药物的耐药率与往年相比无明显变化。此外还监测到0.7%(3/416)的XDR铜绿假单胞菌和0.6%(3/508)的XDR鲍曼不动杆菌，低于全国平均数据[6]。嗜麦芽寡养单胞菌与2016年相比增加明显，与近年嗜麦芽寡养单胞菌的分离率有增加趋势一致，需要引起重视。该菌对CLSI推荐的左氧氟沙星和米诺环素的耐药率均较低，但对复方磺胺甲噁唑耐药率有明显增加，可能与本院这两年复方磺胺甲噁唑使用较多有一定关系，需密切监测。

综上所述，本院分离革兰阴性菌呈增多趋势，而且广泛耐药的肺炎克雷伯菌明显增多，需采取有效的感控措施进行干预。认真做好细菌耐药性监测工作，有助于临床合理使用抗菌药物，协助做好医院感染防控措施，仍是微生物实验室目前的重要工作。