河北邢台市人民医院2017年细菌耐药性监测

任宏涛 时东彦 左江华 刘丹丹 张小冲 蔡永冉 李金龙

(1 河北邢台市人民医院 检验科，邢台 054031；2 河北医科大学第二医院检验科，石家庄 050000)

近年来，细菌耐药的形势越来越严峻，抗菌药物的规范化使用也引起临床医生、临床药师和医院感染管理部门更多的重视。为了解邢台市人民医院近一年的细菌分布、耐药性变迁情况，指导临床用药，本研究回顾分析了2017年所有临床分离细菌的数据，结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 菌株来源

2017年1—12 月期间住院和门急诊患者临床分离株，采用美国BD-Phoenix 100全自动细菌鉴定药敏仪鉴定到种，剔除同一患者重复分离菌株。

1.1.2 抗菌药物和培养基

自动仪器法鉴定药敏板条为美国BD公司出品。抗菌药物纸片为英国Oxoid公司出品。药敏试验用Mueller-Hinton培养基为英国Oxoid公司出品，5%羊血MH平皿所用脱纤维羊血为温州康泰公司出品。

1.2 方法

1.2.1 菌种鉴定与药物敏感性试验

菌种鉴定采用全自动细菌鉴定分析系统BDPhoenix 100鉴定细菌到种。药敏试验采用纸片扩散法(Kirby-Bauer法)和自动仪器法(肉汤稀释法最低抑菌浓度(minimal inhibitory concentration, MIC)，相关操作均按照《全国临床检验操作规程》第4版规定[1]和仪器相关操作说明书进行。按照美国临床实验室标准化研究协会(CLSI)推荐的纸片筛选法和酶抑制剂增强确证实验检测大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)株。

1.2.2 质量控制

质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853、产β-内酰胺酶的大肠埃希菌ATCC35218。

1.2.3 判断标准

参照CLSI 2016年版文件标准[2]。

1.2.4 统计分析

所有数据统一输入WHONET5.6软件进行分析。

2 结果

2.1 细菌分布

2017年从临床标本中分离的细菌剔除同一患者的重复菌株后共4413株细菌，其中92.7%(4091/4413)的菌株分离自住院患者，7.3%(322/4091)的菌株分离自门急诊患者。革兰阳性菌1045株，占24.6%。革兰阴性菌3368株，占76.4%。革兰阳性菌前5位依次是金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、表皮葡萄球菌、屎肠球菌和溶血葡萄球菌。革兰阴性菌中排名前5位的依次是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和流感嗜血菌；肠杆菌科细菌占所有分离菌株的43.67%(1927/4413)，非发酵糖革兰阴性菌占所有分离菌株的24.97%(1102/4413)，主要细菌菌种分布见表1。

2.2 标本来源

4413株细菌分别检出自2166份呼吸道标本(49.1%)，1104份脓液、分泌物(25.0%)，388份尿液(8.8%)，333份血液(7.5%)，116份体液(2.6%)，40份胆汁(0.9%)，35份脑脊液(0.8%)，以及其他标本231份(5.2%)。2166份呼吸道分离菌中前3位是铜绿假单胞菌占17%，鲍曼不动杆菌占15%，肺炎克雷伯菌占14%。1104份脓液、分泌物分离菌中前3位是大肠埃希菌占37%，金黄色葡萄球菌占18%，肺炎克雷伯菌占10%。388份尿液分离菌中前3位是大肠埃希菌占48%，屎肠球菌占9%，肺炎克雷伯菌占9%。333份血液分离菌中前3位是大肠埃希菌占32%，肺炎克雷伯菌占13%，表皮葡萄球菌占12%。

2.3 科室分布

综合儿科814(18.4%)株，重症医学科518(11.7%)株，神经外科422株(9.6%)，普通外科404株(9.2%)，新生儿科311株(7.0%)，呼吸内科243株(5.5%)，泌尿外科186株(4.2%)，中医康复科168株(3.8%)，骨科154株(3.5%)，肿瘤外科153株(3.5%)，胸外科116株(2.6%)，神经内科114株(2.6%)，产科96株(2.2%)，肾脏内科95株(2.2%)，妇科79株(1.8%)，肿瘤内科73株(1.7%)，血液科62株(1.4%)，风湿免疫内分泌56株(1.3%)，心脏内科51株(1.2%)，其他科室298株(6.8%)。

2.4 主要革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率和敏感率

2.4.1 葡萄球菌属

表1 临床分离细菌菌种分布Tab . 1 Distribution of bacterial 7 species

葡萄球菌属未发现对万古霉素、利奈唑胺耐药菌株。金黄色葡萄球菌中甲氧西林耐药株(MRSA)的检出率为43.5%，凝固酶阴性葡萄球菌中甲氧西林耐药株(MRCNS)的检出率为85.0%，MRSA中有90.7%的菌株对复方磺胺甲噁唑敏感，MRCNS中有93.2%的菌株对阿米卡星敏感，甲氧西林敏感株(MSSA)对喹奴普汀/达福普汀的敏感率为96.6%。MSSA对除青霉素、红霉素、克林霉素、复方磺胺甲噁唑外其他抗菌药物的敏感性在70%以上(表2)。

2.4.2 肠球菌属

肠球菌属共检出152株，其中粪肠球菌62株占40.8%(62/152)，屎肠球菌85株占55.9%(85/152)。粪肠球菌对氨苄西林的耐药率明显低于屎肠球菌氨苄西林的耐药率(4.9%/88.8%)。粪肠球菌对高浓度庆大霉素的耐药率低于屎肠球菌对高浓度庆大霉素的耐药率(39.3%/63.3%)。粪肠球菌和屎肠球菌对利福平的耐药率分别是73.8%和70.6%。未发现万古霉素，替考拉宁耐药株(表3)。

2.4.3 链球菌属

链球菌属共分离出277株，其中肺炎链球菌229株占82.7%(229/277)。肺炎链球菌中耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)的检出率为12.9%，对左氧氟沙星敏感率为98.2%，对莫西沙星的敏感率为95.2%，对氯霉素的敏感率为86.6%。未发现对万古霉素、利奈唑胺耐药菌株(表4)。

表2 葡萄球菌属细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Tab. 2 Susceptibility of Staphylococcus spp. to antimicrobial agents

表3 粪肠球菌和屎肠球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Tab. 3 Susceptibility of Enterococcus spp. to antimicrobial agents

表4 肺炎链球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Tab. 4 Susceptibility of Streptococcus pneumoniae to antimicrobial agents

2.5 革兰阴性菌对抗菌药物的敏感性和耐药性

2.5.1 肠杆菌科

肠杆菌科细菌对氨苄西林的耐药率超过90%。碳青霉烯类抗菌素、阿米卡星对肠杆菌科细菌敏感率在90%以上。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对亚胺培南的耐药率分别为0.5%和4.7%，对美罗培南的耐药率分别为0.5%和4.8%(表5)。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌的ESBL的检出率分别是74.9%(716/956)和44.7%(246/550)。产ESBL的大肠埃希菌对碳青霉烯类、阿米卡星、哌拉西林/三唑巴坦敏感率分别为99.0%、94.1%和84.1%。产ESBL的肺炎克雷伯菌对阿米卡星、碳青霉烯类、左氧氟沙星敏感率分别为95.9%、90.1%和70.5%(表6)。

2.5.2 非发酵糖革兰阴性菌

437株不动杆菌属细菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为61.1%和61.3%，对阿米卡星和复方磺胺甲噁唑的耐药率分别为53.1%和59.7%，对其他测试药的耐药率均在60%以上。铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为22.6%和18.4%，对阿米卡星

的耐药率为6.5%。嗜麦芽寡养单胞菌对复方磺胺甲噁唑的敏感率为84.0%。洋葱伯克霍尔德菌对复方磺胺甲噁唑的敏感率为64.4%(表7)。

表5 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Tab. 5 Susceptibility of Enterobacteriaceae strains to antimicrobial agents

表6 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌产和非产ESBL菌株对抗菌药物的耐药率和敏感率Tab. 6 Susceptibility of ESBLs producers and non-ESBLs producer to antimicrobial agents

2.6 流感嗜血菌

331株流感嗜血菌中儿童分离株为308株，成人分离株为28株。未发现有对头孢曲松耐药菌株。左氧氟沙星的敏感率为98.3%。流感嗜血菌对抗菌药物的敏感性见表8。

3 讨论

2017年共分离4413株非重复菌株。前5位分别是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌，占全部分离菌的65%。标本主要来源前3位的是痰液、脓液、尿液，血液标本位居第4位，与2016年CHINET[3]统计结果相比较血液标本占比偏低(7.5%与13.3%)，提示我们应开展血培养规范化培训从而提高血液、无菌体液标本的送检率。

革兰阳性菌中，MRSA的检出率为43.5%，低于李继红等[4]报道的51.3%，MRCNS的检出率为85%，高于CHINET 2016年[3]平均水平；MRSA对多数抗菌药物的耐药率均显著高于MSSA；未发现对万古霉素、利奈唑胺耐药的葡萄球菌。肠球菌属中未发现对万古霉素、利奈唑胺耐药的菌株。屎肠球菌比粪肠球菌分离数量多。二者的耐药谱有很大差异，氨苄西林对粪肠球菌有很好的抗菌活性，而屎肠球菌对其耐药率为88.8%。

表7 非发酵糖革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Tab. 7 Susceptibility of non-fermentative Gram-negative bacilli to antimicrobial agents

表8 流感嗜血菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Tab. 8 Susceptibility of H. influenzae to antimicrobial agents

229株肺炎链球菌中，标本来源分别为，4例分泌物，5例血液，6例脑脊液，214例痰液。分离自≤3岁患儿的有113株占49.3%(113/229)。有研究显示，我国5岁以下健康或上呼吸道感染的患儿中，鼻咽拭子肺炎链球菌分利率能够达到20.0%～40.0%[5]。本研究发现，儿童尤其是3岁以下的儿童是肺炎链球菌感染的高危人群，与陈燕等[6]的研究结果一致。本研究还发现2017年1—3月与2017年10—12月共分离出152株肺炎链球菌，占66.4%(152/229)，2017年4月至9月分离出77株，占33.6%(77/229)，具有一定的季节性，可能跟邢台地区秋冬季节空气污染指数PM2.5超高，空气重度污染诱发呼吸道疾病有关。

革兰阴性菌占所有分离细菌的76.3%。分离最多的细菌是大肠埃希菌，其次是肺炎克雷伯菌，二者占全部分离菌的34.2%。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中ESBLs的检出率分别是74.9%和44.7%，高于CHINET 2016统计结果。大肠埃希菌对碳青霉烯类耐药率为0.5%，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率为4.7%。进一步分析显示，共8株对碳青霉烯类耐药的大肠埃希菌中，3株为泌尿外科患者在同一时期均有膀胱侵袭性医疗操作，疑似出现暴发流行，启动院内感染紧急预案后，未再检出。提示我们应密切关注大肠埃希菌的临床分布及耐药性变迁，并且进一步加强医院感染管理控制工作，防止暴发流行。

流感嗜血菌是引起婴幼儿呼吸系统感染的常见病原菌之一，流行病学调查显示2017年1—3月与2017年10—12月共分离出212株流感嗜血菌，占64.0%(212/331)，2017年4—9月分离出119株，占36.0%(119/331)和肺炎链球菌相同，也具有一定的季节性，提醒临床医生注意，这两种细菌易引起秋冬季儿童呼吸道细菌感染。本研究显示流感嗜血菌主要分离自呼吸道标本，占98.5%(326/331)。分离自儿童(＜12岁)的流感嗜血菌有308株，占93.1%(308/331)。分离自≤3岁患儿的流感嗜血菌有207株占62.5%(207/331)。流感嗜血菌对氨苄西林耐药率儿童分离株为65.2%，成人分离株为55.3%，均高于温开镇等[7]报道的53%和42%，提示细菌耐药性的地域性差异。复方磺胺甲噁唑的耐药率为76.8%，复方磺胺甲噁唑的耐药率和甄杨等[8]的报道一致。研究提示氨苄西林和磺胺类药物不宜推荐作为流感嗜血菌感染的经验用药。本研究中流感嗜血菌对阿莫西林/克拉维酸和氨苄西林/舒巴坦的耐药率分别为40.6%和59%，均高于2016年CHINET的报道。儿童分离株对氨苄西林/舒巴坦和头孢呋辛的耐药率高于周聪[9]等的报道(60.5%、50.0%和39.1%、23.3%)。可能是同时出现β-内酰胺酶和结合靶位PBPs改变而引起亲和力降低的菌株[10]。儿童分离株对氨苄西林/舒巴坦和头孢呋辛的耐药率高于成人分离株(45.5%/6.2%和60.5%/39.1%)，均高于2016年CHINET的报道[3]，可能与地域性差异和儿童临床用药习惯有关，具体耐药机制有待进一步探讨。本研究发现流感嗜血菌的耐药性具有较大的地域性差异，医生根据药敏监测的结果选择抗生素可以更好地提高临床疗效。

综上所述，面对日益严峻的细菌耐药性问题，细菌耐药性监测可以动态观察细菌耐药性的变迁，及时掌握细菌分布的动态改变。坚持做好细菌耐药性监测工作，为临床合理规范使用抗菌药物提供依据，指导医院感染管理防控措施的制定，从而防止耐药菌株暴发流行。