静脉输注利多卡因与右美托咪定对腔镜甲状腺手术后拔管期呛咳反应的影响

胡胜红 王胜斌 居霞 徐四七 肖敬波

安徽医科大学附属安庆医院麻醉科（安徽安庆246003）

全麻苏醒期出现的呛咳反应可以引起高血压、心动过速或术后出血等并发症［1］，对患者的术后恢复会产生不利影响。此外，颈部血肿是甲状腺手术后罕见但致命的并发症［2］。因此，在甲状腺手术中，抑制咳嗽被认为比其他任何手术领域都显得尤为重要。有研究显示静脉输注利多卡因和右美托咪定都可以有效抑制拔管期的呛咳反应［3-4］，但两者之间是否存在差异，目前尚不清楚。本研究拟比较静脉输注利多卡因与右美托咪定对腔镜甲状腺手术后拔管期呛咳反应的效果，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经安徽医科大学附属安庆医院医学伦理委员会批准。所有患者术前均签署麻醉知情同意书。择期行腔镜甲状腺手术的患者60 例，ASA Ⅰ～Ⅱ级，其中女54 例，男6 例，所选患者中有51 例甲状腺肿块为良性肿瘤，9 例为恶性肿瘤，良恶性肿瘤的直径均＜6.0 cm，随机分为三组，分别为利多卡因组（L 组）、右美托咪定组（D组）和对照组（C 组），每组20 例。排除标准：哮喘、慢性咳嗽、2 周前患有上呼吸道感染、正在服用血管紧张素转换酶抑制剂、支气管扩张剂或类固醇药物、窦性心动过缓或房室传导阻滞、肝肾功能不全或局麻药过敏。

1.2 麻醉方法 患者入室后采用监护仪Philips MIX500 持续监测平均动脉血压（MAP）、心率（HR）和脉搏血氧饱和度（SPO2）。L 组在麻醉诱导前5 min 静脉注射利多卡因负荷量1.5 mg∕kg，然后以1.5 mg∕（kg·h）的速度持续输注至手术结束前30 min；D 组在麻醉诱导前静脉输注右美托咪定负荷量1μg∕kg，时间为10 min，然后以0.4 μg∕（kg·h）的速度持续输注至手术结束前30 min，而C 组则输注等容量的生理盐水。采用依托咪酯0.2～0.4 mg∕kg，咪达唑仑0.02～0.05 mg∕kg、芬太尼2～4 μg∕kg 和 顺 阿曲库胺0.1～0.15 mg∕kg 进行麻醉诱导；肌松完善后利用便携式视频喉镜进行气管插管，通过观察呼气末二氧化碳分压（PETCO2）的波形和双肺听诊来确认气管导管的位置，确认无误后连接呼吸回路进行机械通气，呼吸参数设定为潮气量（VT）8 mL∕kg，呼吸频率（RR）12 次∕min，呼吸比（I∶E）1∶2。采用持续静脉输注丙泊酚6～8 mg∕（kg·h）和瑞芬太尼4～6 μg∕（kg·h）维持麻醉，根据情况间断推注顺阿曲库铵。术中CO2气腹充气压力维持在6～8 mmHg，PETCO2和脑电双频指数（BIS）分别 维 持 在35～45 mmHg 和45～60 mmHg。若HR ≤50 次∕分时则静脉给予适量的阿托品。术后待患者意识恢复，肌松监测TOF 值≥0.9，拔除气管导管后护送至麻醉复苏室（PACU）继续观察。所有操作均有同一具有丰富经验的麻醉医师完成。

1.3 观察指标 记录拔管期咳嗽程度和咳嗽的发生率：1 级：无呛咳（0 次）；2 级：轻度呛咳（1～2次）；3 级：中度呛咳（3～4 次）；4 级：重度呛咳（≥5次）［5］。记录麻醉前（T0）、拔管后即刻（T1）和拔管后5 min（T2）的MAP 和HR；记录术后24 h 的引流量。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0 统计软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用重复测量数据的单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

表1 3 组患者一般情况的比较（n=20）Tab.1 Comparison of demographic and clinical characteristics ±s

表1 3 组患者一般情况的比较（n=20）Tab.1 Comparison of demographic and clinical characteristics ±s

组别L 组D 组C 组年龄（岁）41.05±8.16 41.63±8.37 41.80±7.88性别（男∕女）2∕18 3∕17 1∕19 ASA（Ⅰ∕Ⅱ）19∕1 18∕2 20∕0 BMI（kg∕m2）23.25±2.48 22.82±3.13 22.69±2.15

2 结果

2.1 一般情况 3 组患者的年龄、性别、ASA 分级和体质量指数（BMI）比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表2 3 组患者拔管后呛咳反应的比较（n=20）Tab.2 Comparison of incidence and grade of cough（n=20）例（%）

表3 3 组患者拔管后不同时间点MAP、HR 的比较（n=20）Tab.3 Comparisons of MAP and HR at different time points after extubation（n=20） ±s

表3 3 组患者拔管后不同时间点MAP、HR 的比较（n=20）Tab.3 Comparisons of MAP and HR at different time points after extubation（n=20） ±s

注：与C 组比较，aP＜0.05

项目MAP（mmHg）HR（次∕分）组别L 组D 组C 组L 组D 组C 组T0 87.57±12.42 86.63±11.56 90.16±14.72 80.75±10.25 79.78±11.15 80.53±10.75 T1 88.75±13.69a 90.80±10.42a 101.70±13.44 82.63±12.71a 83.82±10.38a 99.63±14.16 T2 90.70±15.21a 93.40±12.84a 106.55±15.69 84.63±14.89a 84.73±13.65a 105.63±15.87

2.2 实验结果 与C 组比较，L 组和D 组拔管期的呛咳程度和发生率明显降低（P＜0.05），见表2。与C 组比较，T1和T2时L 组和D 组的MAP 和HR 上升不明显（P＜0.05），见表3。术后24 h 引流量，L组和D 组明显少于C 组（P＜0.05），见表4。

表4 3 组患者术后24 h 引流量的比较（n=20）Tab.4 Comparison of the volume of drainage within 24 h after operation ±s

表4 3 组患者术后24 h 引流量的比较（n=20）Tab.4 Comparison of the volume of drainage within 24 h after operation ±s

注：与C 组比较，aP＜0.05

组别L 组D 组C 组术后24 h 引流量（mL）68.30±10.46a 71.00±13.65a 100.65±10.88

3 讨论

本研究结果显示，L 组和D 组在拔管期发生呛咳反应的程度和频率均低于C 组，提示静脉输注利多卡因右美托咪定都可以有效地抑制腔镜甲状腺手术患者拔管期的呛咳反应，两者之间比较无显著差异。有研究报道手术结束前30 min 静脉输注右美托咪定可以有效抑制甲状腺患者围拔管期的呛咳反射，且与剂量呈相关性，其机制可能是右美托咪定可以抑制咳嗽反射弧中感受器，使其对刺激反应的感知能力不灵敏，造成神经冲动传导受影响，从而抑制了咳嗽反射和镇静深度的加深。而PANTI 等［5］通过研究发现麻醉诱导前静脉注射1.5 mg∕kg 的利多卡因可以有效抑制气管插管引起的呛咳反射而不增加麻醉深度，其原因可能与利多卡因可以稳定和抑制神经元传递有关。

麻醉苏醒期如果气管受到强烈刺激或拔除气管导管的时机和方法不正确，都有可能会触发心血管反应机制，导致患者血压升高，心率增快或心脏节律异常，通过静脉输注右美托咪定［6］、瑞芬太尼［7］、利多卡因［8］或增加患者的血氧含量可以减轻上述因素对呼吸和循环的影响。利多卡因和右美托咪定不仅具有镇痛作用，还可以抑制炎症反应，促进患者术后恢复［9］。如果在围拔管期发生了严重的呛咳反射，就会对患者的血压、心率或心脏节律造成更严重的影响，可能会导致心肌缺血或心律失常。本研究结果显示与C 组比较，在拔管后即刻和拔管后5 min 时L 组和D 组患者的平均动脉血压和心率上升不明显，提示利多卡因和右美托咪定都能有效减轻拔管对血压和心率的影响，其原因可能与利多卡因和右美托咪定具有镇痛和抗炎作用有关。

经胸乳入路的腔镜甲状腺手术具有术后颈部无疤痕，术中显露充分，操作方便，可同时行双侧甲状腺手术等优点［10］，而腔镜甲状腺手术多采用超声刀进行手术操作和止血，全麻甲状腺手术患者拔管期如果出现严重的呛咳反应可能会导致术中已经止血的手术创面发生再次出血，出血量过多会出现上呼吸道梗阻，导致缺氧，且腔镜甲状腺手术出血多发生在术后12 h 内。本研究结果显示：L 组和D 组术后24 h 的引流量要明显少于对照组，其主要原因是L 组和D 组的呛咳发生率得到了有效地抑制，减低了术后出血的风险。

本研究不足之处就是所纳入的样本量偏少，对患者术后恢复的质量包括疼痛和镇静情况未进行观察，仍需要进一步完善。

综上所述，静脉输注利多卡因和右美托咪定均可以有效地抑制腔镜甲状腺手术后拔管期的呛咳反应，且两者之间无显著差异。