光学相干断层成像技术对STEMI 患者冠脉内血栓类型的研究

宋慧慧 楚英杰 董淑娟 李静超 余海佳 杨亚攀

河南省人民医院（郑州450003）

冠状动脉粥样硬化斑块的破裂，以及在此基础上冠状动脉内血栓的形成是急性ST 段抬高型心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI）发生、发展过程中最为重要的病理生理机制。由于不同的血栓类型决定了不同的治疗措施，所以尽早识别冠状动脉内血栓的类型，及时给予有效地干预措施，可以避免STEMI 的发展和恶化。然而长久以来，研究者一直缺乏可靠的直接观察急性ST 段抬高型心肌梗死患者冠脉内血栓的方法，光学相干断层成像技术的出现则改变了这一现状。近年来，光学相干断层成像技术（optical coherence tomography，OCT）是一种具有高分辨率的血管内断层成像技术，可以达到显微水平，被称之为”光学活检”，它不仅可以详细地检查冠状动脉内血管壁的构造，同时也可以鉴别血栓的类型和斑块的性质。与其他冠脉内影像学诊断法相比，OCT 在观察冠脉内血栓和斑块方面具有独特的优势。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性收集2014年9月至2018年10月在河南省人民医院中心导管室进行急诊介入治疗的98 例STEMI 患者，排除不符合入选标准的6 例患者，实际入选92 例STEMI 患者，所有研究对象除了完成相应的介入治疗以外，均利用OCT进行冠脉内检查，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 入选标准 STEMI 患者的入选标准基于以下几条：（1）符合2012年“心肌梗死全球统一定义”的标准；（2）从开始有症状12 h 内到达医院；（3）12导联心电图中连续两个相邻导联ST 段抬高≥0.1 mV。所有患者均进行冠脉内OCT 检查。

1.3 排除标准 （1）严重的左主干病变；（2）小血管病变、分叉病变、扭曲或严重狭窄的病变；（3）血管直径超出OCT 检测范围的病变（距离主干近端开口10 mm 内或血管直径≥3.4 mm）；（4）OCT图像质量不佳；（5）严重的肾功能不全（肌酐≥2 mg∕dL 或177 μmol∕L）；（6）有冠脉搭桥手术史；（7）其他病情不稳定的情况：如恶性心律失常、严重心力衰竭、心源性休克等。

1.4 研究方法

1.4.1 OCT 检查方法 本研究采用LightLab 公司生产的OCT 仪器，送入成像导丝至拟扫描部位远端10～15 mm 处，与OCT 成像系统相连，检查时用高压注射器以4.0 mL∕s 注射造影剂冲洗血管，排空拟检查血管内血流后，屏幕显示获取满意图像时，成像导丝以20 mm∕s 回撤，通过显示器实时成像。

1.4.2 OCT 成像系统分析 应用LightLab Image公司成像系统软件对图像进行定量和定性分析。所有的OCT 成像结束后由三位经过培训的专业分析人员应用OCT 的自带软件进行定量和定性分析。OCT 诊断血栓的标准：OCT 信号减弱模式是受血栓内红细胞密度影响的，可将血栓的OCT 影像信号量化。研究证明：当信号强度减半的取值定为250 μm 时，用OCT 鉴别红白血栓时，敏感度可达90%，特异度可达88%。因为近红外光的光源可透过白色血栓，白色血栓表现为突出于血管腔表面的强信号物体，多呈透明体，反射弱并无阴影，因此血栓以外的血管结构通常可以观察到。因为近红外光不能穿透红细胞，红色血栓通常表现为附着于血管腔表面的形状极不规则的结构，反射强，呈半透光伴阴影。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计软件对数据进行统计学分析，计量资料以均数± 标准差进行表示，两组之间的比较采用两独立样本t检验；当计量资料的分布不服从正态分布时，采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以百分数进行表示，两组样本间的比较采用χ2检验。对计数资料的数据进行赋值后对血栓类型进行多因素Logistic 回归分析，可计算出比值比（OR）及95%可信区间；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床一般资料特征 两组患者的在年龄、性别、合并基础疾病情况及心功能状态等一般资料比较差异无统计学意义，见表1。

2.2 两组患者的冠脉造影 本研究中两组患者的梗死相关血管、梗死部位的分布差异均无统计学意义（P＞0.05）。TIMI 血流分级的比例，两组间差异无统计学意义（P＜0.05）。但白色血栓组IRA侧枝循环的发生率明显高于红色血栓组，分别为［11（57.9%）vs.7（9.6%）］（P=0.010），且白色血栓组合并多支血管病变的发生率高于红色血栓组，分别为［4（78.9%）vs.5（23.3%）］（P= 0.018），见表2。

2.3 两组患者梗死相关血管OCT 结果 两组患者在参考血管直径分别为［（3.47 ± 0.49）mmvs.（3.26 ± 0.57）mm］差 异 无 统 计 学 意 义（P=0.727）。尽管两组患者在斑块类型上差异无统计学意义，但红色血栓组合并斑块破裂的比例显著高于白色血栓组，分别为［66（90.4%）vs.2（42.1%）］（P= 0.010），红色血栓组薄纤维帽粥样斑块的比例显著高于白色血栓组，分别为［52（71.2%）vs.4（21.1%）］（P= 0.034）。两组患者均在脂质斑块或纤维斑块的基础上合并血栓，两组患者钙化斑块的检出率均为0，见表3。

2.4 对92 例STEMI 患者血栓类型进行多因素logistic 回归分析 对斑块破裂及类型、TIMI 血流分级、是否存在薄纤维帽粥样斑块、单支血管病变与血栓类型进行多因素Logistic 回归分析，研究结果发现斑块破裂、薄纤维帽粥样脂质斑块、单支血管病变与红色血栓的形成具有相关性，其OR值分别为3.295、6.857、1.524。斑块类型、TIMI 血流分级与红色血栓的形成无相关性，见表4。

表4 STEMI 患者血栓类型多因素Logistic 分析Tab.4 Multivariate logistic analysis of thrombosis types in STEMI patients

3 讨论

冠脉内血栓的形成最常见的原因是斑块破裂［1-2］，斑块破裂时纤维帽结构的完整性遭到破坏，大而软的脂质核暴露于血流中，引起血小板聚集和血栓的形成。血栓是导致心血管事件发生最直接的原因，如何早期准确识别出冠脉内血栓已成为目前对缺血性心脏疾病诊治的重点。OCT 与以往的检查方法相比，具有高组织分辨率的血管内检测技术，成像技术提供图像接近组织学分辨率，其轴向分辨率为10～15 μm，纵向分辨率为20～25 μm，虽受到穿透深度约2 mm 的限制，利用近红外线的特征，OCT 可以于活体鉴别这些血栓的性质和状态［3］，在评价血栓形成等方面具有独特的优势。是当前活体内评价易损斑块最有力的方式［4］，可以指导临床的治疗［5-6］，也为我们理解急性冠脉事件提供了更多的机会［7］。

本研究中入组的26 例STEMI 患者，血栓检出率100%。根据OCT 血栓诊断标准，检出红色血栓21（80.8%）例，白色血栓5（19.2%）例，与国外的一些研究结果相近［8-10］。笔者前期对STEMI 患者冠脉内血栓进行抽吸［11］，病理结果示：48 例STEMI 患者中红色∕混合血栓占81.3%，白色血栓占18.7%；12例NSTEMI 患者白色血栓占66.7%，红色∕混合血栓占33.3%。有资料显示开展的溶栓治疗其失败率达15%～40%，可能与STEMI患者的血栓类型有关。

有文献资料显示：冠脉的狭窄程度是建立侧枝循环的决定性因素。冠脉狭窄处远端压力下降，当冠脉狭窄处两端压力比较大时，侧枝血管的血流应切力随之增加，当血流流经侧枝血管时，便形成侧枝循环［12］。也有研究表明人体冠状动脉的狭窄程度至少达到70%以上才有可能产生侧枝循环［12］，冠脉侧枝循环的形成需要一个慢性的过程，长期缺氧的状态有利于侧枝循环的形成。有研究证实：具有丰富的侧枝循环的血管，冠脉内动脉血压比较高，血液流速快，使凝血因子之间难以相互作用，局部形成的凝血酶也不断被血流冲走，凝血酶在局部不易达到有效浓度，更有利于白色血栓的形成。从表2.1 也发现白色血栓多发生在有侧枝循环和多支血管病变的STEMI 患者上。

从表3中可见：两组患者在斑块破裂、薄纤维帽脂质斑块的发生率上差异具有统计学意义（P＜0.05）。斑块破裂、薄纤维帽脂质斑块在红色血栓组的发生率较高。 从表4中可见：斑块破裂（OR＝2.894，95%CI2.704～2.956）、薄纤维帽粥样脂质斑块（OR＝8.033，95%CI7.985～8.283）、单支血管病变（OR＝1.746，95%CI1.659～1.785）是红色血栓形成的危险因素。单支血管病变、斑块破裂、薄纤维帽脂质斑块与红色血栓的形成相关。可能原因为：（1）薄纤维帽粥样斑块下脂质含量快速增加［13］，形成大脂质核，脂核具有血栓原性，凝血瀑布反应被激活；（2）红色血栓组STEMI 患者大多为单支血管严重病变，病变处远段血流容易形成湍流，在局部形成高浓度的凝血酶，促进红色血栓的形成；（3）有研究证实斑块纤维帽厚度较薄的患者具有较高的血浆纤维蛋白原浓度，纤维蛋白原是公认的促栓因子。而纤维蛋白网络红细胞，可促使红色血栓的形成。

该研究的不足之处：（1）在行OCT 检查之前对于TIMI 血流≤1 级的患者，需先行相应处理，以达到尽快开通梗死相关血管的目的，而相关处理可能会干扰本研究的观察指标，并且这些是STEMI患者中的一部分；（2）OCT 穿透深度只有1.5 mm，当有脂质斑块或大量血栓存在时，其下方的血管及斑块形态则难以被观测到；（3）本研究样本量相对较少，有待于大样本、多中心临床研究的证实。