妊娠合并糖尿病对产妇罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞时效的影响

孙家铎 何娟明 贺梦娇 邓国男 徐世元 张庆国

1南方医科大学珠江医院（广州510000）；2肇庆市怀集县人民医院（广东肇庆526400）

随着糖尿病发病率不断升高，孕产妇合并糖尿病逐年递增。根据2014 版《妊娠合并糖尿病诊治指南》诊断标准，在妊娠期间，孕产妇所患糖尿病可分为孕前糖尿病和妊娠期糖尿病两种情况，两者都可导致剖宫产率明显升高［1-2］。剖宫产是一种重要的手术助产方法，蛛网膜下腔阻滞在临床上常用于剖宫产手术麻醉。然而研究提示妊娠期间母体的生理变化使得产妇对局麻药的敏感性明显增高［3-4］，此外在对糖尿病人群的研究发现，局部麻醉药神经阻滞作用阻滞持续时间显著延长［5-6］，合并糖尿病导致其对局部麻醉药的敏感性显著增高。本研究比较非糖尿病产妇和妊娠合并糖尿病产妇重比重罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞的时效，评估妊娠合并糖尿病产妇对罗哌卡因神经阻滞的敏感性，对妊娠合并糖尿病产妇麻醉提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年3-12月间，筛选南方医科大学珠江医院和广东省肇庆市怀集县人民医院拟在蛛网膜下腔阻滞行择期子宫下段剖宫产手术的孕产妇，共纳入75 例，孕产妇年龄20～45 岁，ASA≤Ⅲ级，剖宫产手术时间≤100 min，并排除存在椎管内阻滞禁忌及其他神经病变者。经医院伦理委员会审批，患者及其家属知情同意，说明配合事项。据2014 版《妊娠合并糖尿病诊治指南》诊断标准，产妇分成3 组：孕前期糖尿病孕产妇（P组，n=15）、妊娠期糖尿病孕产妇（G 组，n=30）及非糖尿病孕产妇（N 组，n=30）。

产妇取左侧卧位，于L3～4间隙以0.5%的重比重盐酸罗哌卡因3 mL（1%盐酸罗哌卡因1.5 mL 混合10%葡萄糖溶液1.5 mL）行蛛网膜下腔阻滞（局麻药注射速度为0.2 mL∕s）。神经阻滞情况检测：（1）感觉平面检测：纤维丝触压觉确定平面；（2）运动神经检测（改良Bromage 评分，MBS）。蛛网膜下腔给药100 min 后，每隔15 min 重复上述方法以确定阻滞的恢复情况，直至孕产妇感觉神经阻滞恢复到平面S2。术后产妇均行自控静脉镇痛。分别记录局麻药注射完毕的时刻（T0），观察并记录运动阻滞起效时间（T0至末端脚趾无体动），T6平面感觉阻滞时间，感觉阻滞持续时间（T0至感觉恢复至S2）及运动阻滞持续时间（运动阻滞起效至MBS =0 分）。收集孕产妇一般资料、血糖资料及围术期情况。

1.2 统计学方法 釆用SPSS 21.0 软件对数据进行统计学处理，计数资料采用χ2检验。满足正态分布的计量资料，3 组间比较使用单因素方差分析，；非正态分布计量资料，3 组间比较采用非参数检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组产妇一般资料的比较 3 组间年龄、身高、体质量、ASA 分级情况、子宫下段剖宫产次数及手术时间无统计学差异（P＞0.05）（表1）。

2.2 3组产妇血糖资料比较 3 组间空腹血糖（P＜0.01）、餐后2h 血糖（P＜0.01）及HbA1c水平有显著差异（P＜0.01）（表2）。

2.3 3组产妇感觉及运动阻滞持续时间的比较与N 组、G 组相比，P 组感觉阻滞平面达T6 时间显著缩短（P＜0.001）；与N 组、G 组相比，P 组孕产妇感觉（P＜0.001）、运动（P＜0.001）阻滞持续时间显著延长（表3）。

表1 3 组产妇一般资料的比较Tab.1 Comparison of general information among three groups ±s

表1 3 组产妇一般资料的比较Tab.1 Comparison of general information among three groups ±s

年龄（岁）身高（cm）体质量（kg）ASA 分级N［例（%）］手术时间（min）剖宫产次数ⅠⅡⅢⅣ合计N 组（n＝30）32.87±6.17 158.77±4.69 64.63±7.678 29（96.7）1（3.3）0（0）0（100）30（100）48.83±7.03 1.70±0.47 G 组（n＝30）33.83±5.13 159.97±4.65 67.43±9.432 28（93.3）2(6.7)0（0）0（0）30（100）52.33±8.68 1.83±0.46 P 组（n＝15）34.87±4.52 157.93±3.79 65.27±10.053 14（93.3）1(6.7)0（0）0（0）15（100）52.00±7.02 1.93±0.26 F∕χ2值0.696 1.136 0.979 0.396 5.975 1.520 P 值0.502 0.327 0.381 0.820 0.051 0.468

表2 3 组糖尿病相关指标的比较Tab.2 Comparison of diabetes related parameters among three groups ±s

表2 3 组糖尿病相关指标的比较Tab.2 Comparison of diabetes related parameters among three groups ±s

注：a 非正态分布资料采用非参数检验χ2值；b 资料间方差不齐采用Welch 检验F 值

空腹血糖（mmol∕L）餐后2h 血糖（mmol∕L）糖化血红蛋白（%）N 组（n=30）4.62±0.63 6.34±0.91 5.25±0.33 G 组（n=30）5.27±0.70 8.226±1.17 5.68±0.39 P 组（n=15）6.61±0.96 9.46±1.15 6.57±0.69 χ2值32.280a 39.805a 29.732b P 值＜0.01＜0.01＜0.01

2.3 3组产妇围术期并发症发生情况的比较 围手术期，三组孕产妇均未出现呕吐、头痛以及神经系统并发症。三组孕产妇剖宫产术中低血压及恶心发生情况无统计学差异（P＞0.05）（表4）。

表3 3 组感觉及运动阻滞持续时间的比较Tab.3 Comparison of the time T6 sensory level was obtained and the duration of the sensory block and motor block among three groups ±s，min

表3 3 组感觉及运动阻滞持续时间的比较Tab.3 Comparison of the time T6 sensory level was obtained and the duration of the sensory block and motor block among three groups ±s，min

注：与N 组比，*P ＜0.001；与G 组比，#P ＜0.001

感觉阻滞达T6时间左侧感觉阻滞持续时间右侧感觉阻滞持续时间左侧运动阻滞持续时间右侧运动阻滞持续时间N 组（n=30）8.61±2.67 116.33±18.24 107.83±16.54 107.53±16.84 105.97±16.99 G 组（n=30）8.07±1.82 121.00 ±23.50 103.53±9.39 110.10±16.49 101.57±8.74 P 组（n=15）5.33±1.877*#169.00±25.23*#133.00±26.10*#143.87±27.71*#128.80±31.00*#χ2值17.258 27.749 22.956 21.719 15.051 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

表4 3 组围术期并发症发生情况的比较Tab.4 Comparison of the complications in perioperative period among three groups 例（%）

3 讨论

既往妊娠母体相关研究显示，妊娠期间，母体对局部麻醉药神经阻滞作用敏感性改变，表现出对局麻药高敏感性。临床相关研究发现，与非妊娠期妇女相比，妊娠期妇女蛛网膜下腔阻滞时需要的局麻药半数有效量更低，表现出更强的阻滞效能［3-4］。动物实验方面［7］，妊娠动物的神经系统也对局麻药的神经阻滞作用也呈现更高的敏感性。

另一方面，临床相关研究表明局麻药对糖尿病患者的神经阻滞作用更强。糖尿病患者蛛网膜下腔阻滞的临床研究证实，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者行0.5%布比卡因蛛网膜下腔阻滞之后，感觉及运动阻滞时程显著延长［5］。

此外，在糖尿病动物实验中，糖尿病动物行区域神经阻滞时观察到阻滞持续时间延长，表现出更高的局麻药敏感性［8-10］。TEN 等［11］研究发现，较正常大鼠，糖尿病大鼠行坐骨神经阻滞局麻药的需求量更低。

然而，既往研究很少关注妊娠合并糖尿病孕产妇对局麻药敏感性的改变。本研究针对妊娠合并糖尿病孕产妇这一特殊人群，观察比较合并糖尿病对孕产妇蛛网膜下腔局麻药阻滞影响的研究初步表明，与普通孕产妇和GDM 孕产妇相比较，合并PGDM 的孕产妇对0.5%重比重盐哌卡因的敏感性更高，蛛网膜下腔阻滞持续时间更长，对局麻药的敏感性增加。

而GDM 是产妇于妊娠期间发生的糖代谢异常，本研究的结果显示，较非糖尿病孕产妇，GDM孕产妇0.5%重比重盐酸罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞持续时间无显著差异，GDM 孕产妇未如PGDM 孕产妇出现显著的感觉、运动阻滞时程改变。笔者推测这可能因为GDM 是孕产妇在妊娠之后出现，孕产妇患病时间短，加之妊娠期间严格的血糖管理，GDM 对孕产妇神经功能并未产生明显影响。在动物研究方面，有学者［12］比较短期和长期患糖尿病鼠坐骨神经阻滞情况发现长期患病鼠神经阻滞作用持续时间显著增加，研究表明病程短的糖尿病可能未对神经组织产生显著的影响。

妊娠合并糖尿病孕产妇因其特殊的病理生理状态，需要在椎管内麻醉下行子宫下段剖宫产的几率高于非糖尿病孕产妇［1-2］。以往多项研究证实，高糖环境和妊娠期间的生理变化对于神经系统的影响在细胞内钙离子超载［13-14］、细胞内氧化应激增强［15-17］等多个方面有相似之处，由此笔者推测合并PGDM 的孕产妇体内的高糖环境可能已经对神经系统造成一定损害，加之神经组织对局麻药的敏感性在妊娠期间发生变化，从而使得合并PGDM 的孕产妇对局麻药神经阻滞的敏感性增加，使用与普通孕产妇相同剂量和浓度的局麻药可能会出现阻滞持续时间的延长，甚至显示出增强的局麻药神经毒性易感性，发生神经功能异常的风险增高。

综上所述，本研究比较妊娠合并糖尿病产妇和非糖尿病产妇罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞的阻滞时效发现，较非糖尿病产妇及GDM 产妇，合并PGDM 的产妇对0.5%重比重罗哌卡因敏感性更大，阻滞持续时间更长。这也为临床上麻醉医生对PGDM 产妇麻醉的实施和管理提供了一定的参考意义。

本项研究中不足之处是病例偏少，并且未纳入无痛分娩的病例。后续研究可联合多中心，纳入更多的孕产妇，设置硬膜外阻滞、无痛分娩以及蛛网膜下腔麻醉等多种类的产科椎管内镇痛及麻醉研究方案，从而使研究结论代表性更强，探寻妊娠合并糖尿病孕产妇最适合的局麻药使用方法。